Авторизация:
E-Mail: Пароль:
Закрыть
RU | EN

Акушечка

Опубликовано: 2018-04-17 01:07:38
Этот текст доступен по адресу: http://ontext.info/99731
ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ ПО АКУШЕРСТВУ
1. Самопроизвольный аборт/прерывание беременности
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ
Виды Описание Клиника Лечение
Угрожающий аборт ↑ сократительной активности матки, яйцо сохраняет связь со стенкой матери Тяжесть/тянущая боль внизу живота и в области крестца. Шейка сохранена, наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний зев закрыт, тонус матки ↑. УЗИ Направлено на сохранение беременности (постельный режим, седативные средства, спазмолитики, Е, β-ам). Также – этамзилат, аскорутин, гестагены (I триместр, НЖТ), кортикостероиды.
При подтеканиях – не имеет смысла сохранять.
Начавшийся аборт Отслойка яйца Кровяные выделения при маточных сокращениях, схваткообразные болевые ощущения внизу живота и пояснице. Наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний зев закрыт. УЗИ
Аборт на ходу Яйцо полностью отслаивается, опускается в нижние отделы Схваткообразные боли внизу живота, выраженное кровотечение. Плодное яйцо в шеечном канале, нижний полюс выступает во влагалище. Переходит в полный и неполный Инструментальное удаление яйца и выскабливание эндометрия.
Абортцанг, кюретки крупная (яйцо), снова большая и острая маленькая (матка), вакуум-аспиратор (в случае кровотечения). 5-10 ЕД окситоцина, кристаллоиды и плазма в/в, антибиотики широкого спектра
Неполный аборт После изгнания в полости матки остаются останки яйца, часть плаценты, оболочки По УЗИ определяем, что за останки. Бимануальное исследование показывает раскрытие шейки матки для 1 пальца. В шейке – мягковатая ткань (яйцо). Матка меньше определенного срока беременности. Кровяные выделения различной интенсивности.
Полный аборт Полное изгнание из матки, только в 12-13 неделе (плацента « »). Шейка сформирована, матка нормальная/слабо увеличена. Кровянистые выделения. Полость щелевидная (УЗИ), β-ХГ нет. УЗИ для обнаружения остатков После изгнания следует провести обследование малой кюреткой (но только не после 14-15 недели).
Самопроизвольный аборт (выкидыш) – до 22-й недели, в случае если 22-28 нед и рождается мертвый плод – поздний аборт. Преждевременные роды - 28-37 неделя. Если плод родился в сроке 22-28 недель и прожил 7 недель – живорожденный ребенок.
Искусственный аборт – до 28 недели, искусственно вызванные преждевременные роды – после 28-й недели. Ранний – до 12 недели
Выкидыш в I триместре является результатом действия естественного отбора, так как в 80% случаев в эмбрионе имеются хромосомные Поздний – с 13 до 27 недели
аномалии.
Причины выкидыша (чаще смешанные):
• Вредные привычки;
• Воздействие неблагоприятных производственных факторов;
• Врожденные патологии эмбриона/плода; • Пороки развития матки; • Эндокринные нарушения;
• Инфекционные заболевания; • Предшествующие аборты; • Беременность после ЭКО.
Начинается либо с сокращения матки с отслойкой яйца, либо наоборот. Возможно и одновременное действие этих механизмов
2. Преэклампсия, эклампсия клиника, диагностика, лечение
Преэклампсия – «короткий промежуток» между гестозом и эклампсией. По факту, это гестоз с нарушением функций ЖВО, в частности – поражением ЦНС. Должны быть минимум 1-2 симптома:
• Тяжесть в затылке и/или головная боль;
• Нарушение зрения (ослабление, «пелена» или «туман», мелькание мушек или искр), связанные с нарушением кровообращения в затылочной части коры ГМ или с поражениями сетчатки (ретинит, кровоизлияния, отслойка); • Диспепсические расстройства;
• Боли в эпигастральной области – кровоизлияния в стенки желудка, гастроалгия на фоне нарушения нервной регуляции; • Боли в правом подреберье – перерастяжение капсулы печени (отек) или кровоизлияния в печень.
• Бессонница/сонливость;
• Расстройства памяти, раздражительность, вялость, апатия.
Преэклампсия опасна тем, что при ней есть риск возникновения припадков при длительном контакте с раздражителем. Критерии тяжести состояния преэклампсии с возможным переходом в эклампсию:
• САД ≥160 мм рт.ст.;
• ДАД ≥ 110 мм рт.ст.;
• Протеинурия ≥ 5 г/сутки;
• Олигурия ≤400 мл/сутки; • Мозговые и зрительные нарушения;
• Тромбоцитопения (3 см) вскрываем гематому, опорожняем и накладываем на сосуды лигатуры. Если «-» эффект, то накладываем погружные швы на ткани. При огромной гематоме – дренаж на 2-3 дня. При разрыве верхней 1/3 с переходом на свод необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.
Разрыв промежности. Ушивание разрыва сразу или в течение 30 минут после родов. Если разрыв 1 степени (разрыв кожи и стенки влагалища нижней 1/3) и 2 степени (добавляется разрыв мышцы, поднимающей анус) нужен 1 ассистент, а при 3 степени (добавляется надрыв сфинктера прямой кишки и самой кишки). 3 степень ушивает только опытный хирург. Техника наложения швов при 1 и 2 степенях:
При 1 степени начинаем операцию с наложения шва на верхний угол разрыва влагалища. Затем осуществляем восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур/непрерывного шва с захватом подлежащей ткани. Следующий этап – восстановление кожи с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или п/к косметического шва.
При 2 степени шов накладываем на угол раны, на слизистую влагалища до задней спайки. Затем накладываем погружные швы на мышцы и однорядные швы на кожу. При 3 степени начинаем с восстановления стенки прямой кишки. Отдельно накладываем швы на слизистую с погружением узлов в ее просвет, где их и завязываем. Затем тонким хромированным кетгутом/викрилом сопоставляем мышечную стенку кишки. Второй этап – восстановление сфинктера. Зажимом находим сократившиеся части круговой мышцы и восстанавливаем ее целостность несколькими матрацными швами. После этого меняем инструмент, обрабатываем руки и преступаем к следующему этапу (см 2 степень).
Разрыв шейки матки. Ушиваем отдельным однорядным швом (края разрыва захватываются зажимами и несколько низводятся. После накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва) или двурядными швами (сначала слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первые швы завязывают в цервикальном канале, а второй со стороны влагалищной части шейки).
Разрыв матки. Ушиваем разрыв в особенности у молодых матерей. При обширных разрывах с размозжением тканей – экстирпация матки. При неполном разрыве и гематоме – рассечение брюшины и удаление сгустков, а на сосуды накладываем лигатуры. Если разрыв насильственный и затронуты МП и кишечник с образованием гематом, то следует позвать уролога и хирурга и совместно оперировать.
22. Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов. Наблюдение за беременными группами повышенного риска. См 41 вопрос
23. Родовая опухоль, кефалогематома. Определение, этиология, тактика врача.
Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние, которое может быть большим и двусторонним. 0,4–2,5% случаев и бывает чаще расположена в области теменных костей, реже в области затылочной кости. Гематома ограничена швами между 2 костями. Кровь, содержащаяся в кефалогематоме, может сохраняться в течение нескольких недель и быть причиной затяжной желтухи. Системные нарушения, такие как дефекты коагуляции, не связаны с данной родовой травмой. Выбухание обычно проявляется только через несколько часов после рождения. Лечение не показано, однако это следует объяснить родителям и успокоить их. Любое лечение, например, дренирование, прикладывание льда или другие процедуры потенциально опасны. Следует способствовать раннему контакту матери и ребенка и грудному вскармливанию.
Родовая опухоль — отёк подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. При отсутствии осложнений никакого лечения родовой опухоли не требуется.
24. Послеродовой мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Послеродовой мастит – воспаление тканей молочной железы на фоне лактации. В 80-90% к этому приводит лактостаз, возникающий на 3 день после родов и длящийся до 6 недель. Для лактостаза характерно равномерное нагрубание молочных желез, болезненность, ↑t до 38. Важно восстановить выделение и отделение молока (молокоотсос), ограничить в питье, наложить спиртовой компресс на 3-4 часа на молочные железы. На крайний случай – парлодел/достинекс, антибиотики широкого спектра.
В 92% случаев возбудителем мастита является s.aureus (1/ с кишечной палочкой, синегнойкой). Помимо этого – грам- также могут вызывать мастит. Чаще входными воротами являются трещины сосков, но также существует лимфогенный и гематогенный пути. Быстро прогрессирует без лечения.
Классификация. Выделяют негнойный - серозный, инфильтрационный; гнойный – абсцедирующий, инфильтрационно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.
Общая симптоматика - ↑t до 38-40ºС, озноб, плохой аппетит, слабость, головная боль, молочная железа увеличена в размерах, гиперемирована, резко болезненная. Серозный – диффузный отек при пальпации (воспалительный эксуддат);
Инфильтративный – отек инфильтрат без четких границ и участков размягчения;
Абсцедирующий – резко болезненный инфильтрат с полостью (над ней - флюктуация), процесс выходит за квадрант железы;
Флегмонозный – железа значительно увеличена, охватывает 3-4 квадранта, кожа резко гиперемирована, напряжена с цианотична, напоминает лимонную корочку; Гангренозная – некроз кожи и гнойные расплавления подлежащей ткани, все квадранты.
Диагностика
НФ лейкоцитоз, ↑ СОЭ, ↓Hb и эритроциты. Чем значительней показатели ОАК, тем тяжелее форма.
В моче – белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
УЗИ – туманность рисунка (серозный), расширение протоков и альвеол (гнойные), полость с неровными краями (абсцедирующий).
Лечение
Негнойные формы – консервативное лечение, а гнойные – оперативные.
Медикаментозная остановка лактации (парлодел/достинекс) – в случае перехода серозного в инфильтративный, антимикробная терапия (широкий спектр), десенсибилизирующая терапия, повышение иммунитета.
Микроволны дц/см диапозона, УЗ, УФ – серозный. С появлением инфильтрации тепловые нагрузки повышают.
25. Методы остановки гипотонического кровотечения в послеродовом периоде
Начало – катетеризация вены кубитальной, проводим инфузию. Далее катетеризируем подключичную или яремную.
При потере крови в пределах 400-500 мл производится наружный массаж матки (руку на дно и делаем легкие массирующие движения). Как только матка уплотнилась делаем прием, схожий с приемом Креде-Лазаревича, и одновременно вводим утеротоники (окситоцин, энзапрост). Вниз живота кладут пузырь со льдом.
При потере более 500 мл крови под наркозом проводят ркчное обследование матки.
Можно прижать брюшную часть аорты через переднюю брюшную стенку.
При потере более 1000 мл крови или при реакции ♀ на меньшую потерю проводят операцию. Нельзя повторять предыдущие методы, если они были неэффективными. В качестве подготовки можно наложить клеммы на маточную артерию по методу Бакшеева (на боковые стороны матки накладывают 3-4 абортцанга, при этом, одна ветвь вводится внутрь матки, располагается на внутренней поверхности боковой стенки матки, а другая - со стороны бокового свода влагалища) или провести внутриматочную балонную тампонаду. Если после метода Бакшеева кровотечение остановилось, то можно постепенно убирать абортцанги. При «-» эффекте проводят лапаротомию. На первом этапе перевязывают внутренние подвздошные артерии или производят вертикальную компрессию маки с помощью шва B-Lynch (см картинку). Эффект от шва длится 24-48 часов. При продолжающемся кровотечении проводят экстирпацию матки.
При разрыве матки или родовых путей – ушиваем, при нарушении гемостаза – коррекция.
26. Методы исследования в акушерстве
Влагалищное исследование – пальцами левой руки разводим большие и малые губы, 2 и 3 пальцы правой руки вводим во влагалище, 1 отводим кверху, 4 и 5 прижимаем к ладони и упираем в промежность. Определяем состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки
(длина, форма, консистенция) и наружного зева (закрыт, открыт, форма)
Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование. Пальцами левой руки осторожно надавливаем на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу правой руке. Таким образом пальпируем матку и определяем ее положение, форму, величину и консистенцию. Далее перемещаем руки аккуратно в стороны для пальпации труб и яичников. Определение размеров таза. Используем тазомер.
Размеры Длина, см Исследование
D. spinarum 25-26 Прижимаем пуговки к наружным краям передневерхних остей
D. cristarum 28-29 От наружного края передневерхних остей передвигаемся выше до мах расстояния
D. trochanterica 31-32 Пуговки прижимаем к мах выпирающим точкам больших вертелов
Conjugata externa 20-21 На левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах. Пуговки одной ветви устанавливаем на середине верненаружного края симфиза, а другой конец прижимаем к надкрестцовой ямке (под остистым отростком 5-го поясничного).
Истинная конъюгата Из наружной вычитаем 9 см.
Другой вариант – с помощью диагональной конъюгаты, из которой вычитаем 1,5-2 см.
Диагональная конъюгата Расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса. Определяем влагалищным исследованием: средним пальцем стараемся упереться в мыс. Указательным пальцем левой руки замеряем длину. Если не получается, то расстояние=12,5-13 см, а значит прямой размер 11 см – норма.
Прямой размер выхода 9,5 Одну пуговку прижимаем к середине нижнего края симфиза, а другую к верхушке копчика. Для истинного прямого размера вычитаем из полученного результата 1,5 см
Поперечный размер
выхода 11 Расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей. С помощью сантиметра или перекрещенного тазомера измеряем расстояние. Пациентка при этом должна лежать на спине с приведенными к животу ногами. Из полученного результата вычитаем 1-1,5 см.
Косвенно – форма ромба Михаэлиса (11 в длину и 10 в ширину) и индекс Соловьева (обхват сантиметром запястья. Больше 14 см – кости массивные).
Наружное акушерское обследование (приемы Леопольда)
1 прием Определение высоты стояния дна матки и часть плода, находящуюся на дне. Кладем руки на дно матки так, чтобы ногтевые фаланги были обращены друг к другу.
2 прием Определение позиции плода. Руки спускаем на боковые стороны до пупка и ниже и надавливаем ладонями, чтобы определить куда смотрит спинка.
3 прием Определение предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Правой рукой охватываем предлежащую часть и осторожно двигаем ее вправо и влево (подвижна – над входом).
4 прием Определение предлежащую часть и ее место нахождения с положением (согнуто/разогнуто). Лицом к ногам и кладем ладони по обе стороны нижнего отдела матки, пальпируем.
27. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Переднее затылочное предлежание
I момент – сгибание головки Головка сгибается в шейном отделе при раскрытии шейки матки под действием внутриматочного давления сверху на затылок. Подбородок прижимается к грудной клетке.
Необходимо пройти по малому косому размеру (9,5 см), поэтому проводной точкой является малый родничок. {Не забываем про вставление головки}
II момент – внутренний поворот головки Одновременно с I моментом при передвижении из широкого в узкий отдел происходит поворот с установкой сагиттального шва в прямом размере таза. Затылок приближен к лону, а лицо расположено в крестцовой впадине. В итоге подзатылочная ямка – под лоном.
III момент – разгибание головки Подзатылочная ямка упирается в нижний край лона (гипомахлион – точка фиксации), головка начинает вращаться вокруг точки фиксации и разгибается, а после рождается. Теменная область →лоб → лицо → →подбородок
IV момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики в поперечном размере входа в таз, постепенно переходят в косой узкий размер таза и в конце в прямой размер выхода. Плечико, смотрящее вперед, поворачивается к лону, а смотрящее назад – к крестцу.
Поворот в прямой размер передается головке и в результате головка поворачивается влево (I позиция) или же вправо (II позиция).
Верхняя 1/3 плечика, обращенное кпереди → боковое сгибание позвоночника →плечико, обращенное кзади → →туловище плода.
28. Профилактика и терапия послеродовых септических заболеваний, общие принципы См 35
29. Хирургические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде См 36 и 25
30. Медикаментозное обезболивание родов
Медикаменты – могут действовать на ДЦ плода (требуется прекратить введение ЛС за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения): a. Седативные препараты (для снятия страха),
b. Спазмолитики на I периоде (Но-шпа, Папаверин, Бускопан), Комбинации:
c. Анальгетики - если спазмолитики не дали эффекта (Морадол, фентанил, промедол), 20 мг промедола
d. Ингаляционный метод – в преддверие схваток (50% N20 и 50% O2) 2 мг морадола 10 мг седуксена 40 мг но-шпы
e. Регионарная (эпидуральная) анестезия – самый эффективный метод.
Позволяет коррелировать степень обезболивания, применяется на всем протяжение родов, минимальное воздействие на роженицу и плод.
Рекомендуется проводить эпидуральную анестезию во время активной фазы родов со схваточной силой 50-70 мм рт. ст., продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. В случае выраженного болевого синдрома анестезию проводят в пассивную фазу при открытии шейки матки на 2-3 см.
Пункцию проводят на боку или сидя, предположительно в L2-3, L3-4. Используют 1-2% 8-10 мл Лидокаина, 0.125-0.1% 10-15 мл Бупивакаина, 0,2% 10-15 мл Ропивакаина. «-» - моторный блок (анестетик действует на промежуток от Th10 до S5). В этом случае пациентка не может занять вертикальное положение и ослабляется тонус скелетной мускулатуры (удлиняются роды). Для плода – опосредованное действие (затруднен II момент из-за снижения тонуса мышц).
31. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде Гипотония матки - ↓ тонуса и сократительной способности мышц, обратимо.
Атония матки – полная потеря тонуса и сократительной способности, редко и необратимо. Факторы риска гипотонии матки:
• Юные первородящие, 18 лет и менее; • Предлежание/низкое расположение плаценты;
• Патология матки (пороки, миома, рубцы, дистрофия, • ДВС-sndr на фоне шока любого генеза; перерастяжение тканей); • Наличие экстрагенитальных патологий и осложнений беременности,
• Осложнения беременности (длительная угроза прерывания); связанные с нарушением гемостаза; • Нарушение родовой деятельности (слабость с длительной • Полиорганная недостаточность.
активацией окситоцином, бурная);
Основные симптомы – кровотечении и снижение тонуса матки.
После наружного массажа матки кровь выделяется сгустками, при этом тонус матки снижен (она дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше). Возможно и такой вариант, когда кровь вытекает струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию, а при значительной кровопотере появляется геморрагический шок.
При атонии кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развивается геморрагический шок. Лечение см 25 вопрос.
32. Критические периоды внутриутробного развития плода
Критическим называют период внутриутробного развития с повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим агентам.
1 критический период –конец 1 недели и вся 2 неделя беременности. Бластомер до имплантации («все или ничего») спокойно переносит небольшие повреждения, но погибает от множества. При начале дифференцировки есть вероятность получения порока развития.
2 критический период – 3-6 неделя гестации. Имплантация, органогенез и плацентация. В этот период активно идет дифференцировка органов и тканей, интенсивный синтез нуклеиновых кислот, цитоплазматических и мембранных Б и липидов. Зародыш при тератогене может или погибнуть, или получить аномалию развития.
3 критический период – до 13-14 недели. Плацентация. Тератоген может нарушить нормлаьное развитие аллантоиса и васкуляризацию хориона, что приводит к первичной плацентарной недостаточности и при ее прогрессии плод может погибнуть.
33. Менструальный цикл
Менструальный цикл является отражение зрелости репродуктивной системы. Он подразумевает циклически повторяющиеся изменения во всем организме ♀, преимущественно в репродуктивной системе.
Менструация – выделение крови из половых путей, повторяющееся через определенный период в течение всего репродуктивного периода, является проявлением цикла. Отсутствует при беременности и лактации (норма).
Первая менструация – менархе – наступает в 10-12 лет до созревания овоцита или она может быть результатом созревания его. После этого менструальный цикл может установиться сразу или в течение 1-,15 года через каждые 2-3 месяца и только после стать регулярными. Менструации до 17 лет не свидетельствуют о готовности организма к беременности («юные» первородящие психически и физически не готовы).
1-й день менструации = 1-й день цикла. Другой вариант 1-й день овуляции = 1-й день цикла. Получается, что дни до овуляции – отрицательные, а дни до менструации после овуляции – « » (-14,-8,-6,-4,-2,0, 2, 4, 6, 8, 14). В 60% случаев цикл составляет 28 дней, но может варьироваться от 21 до 35 дней. Сам момент кровопотери составляет по длительности 3-7 дней.
При рождении в яичниках девочек содержится 2 млн примордиальных фолликулов (незрелый овоцит, окруженный фолликулярным и зернистым эпителием. Снаружи покрыт соединительными тека-клетками вытянутой формы), которые за всю жизнь либо претерпевают атретические изменения, либо становятся зрелыми. Когда начинается менархе в яичниках девочек содержится около 200-400 тысяч примордиальных фолликулов. 1 цикл=выход 1 овоцита (если больше, то есть вероятность многоплодной беременности).
В цикле выделяют 2 фазы (в яичниках):
I Фолликулярная:
• Рост фолликула (овогенез и фолликулогенез): o Примордиальный фолликул – в течение цикла 3-30 фолиикулов становятся преантральными; o Преантральный фолликул (I фолликул) – больше примордиального за счет зернистого слоя. Овоцит крупней, окружен блестящей оболочкой; o Антральный фолликул (II фолликул) – еще больше за счет крупного зернистого слоя, продуцирующего фолликулярную жидкость;
o Доминантный фолликул (преовуляторный) – выделяется к 8 дню цикла из антрального. Самый крупный (20 мм), зернистый слой и тека-клетки богато васкуляризированы. В овоците происходит мейоз, и он созревает. Как только появился 1 доминантный, все остальные фолликулы подвергаются атрезии.
• Овуляция – разрыв фолликула и выход овоцита в брюшную полость. Сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров. После полость фолликула быстро васкуляризируется, зернистый эпителий лютеинизируется (↑ объем цитоплазмы и появляются липидные включения).
• Секреция эстрогенов (эстрадиола, эстриола, эстрона). Андрогены, выделяемые тека-клетками и межуточными клетками яичников, стабильны во всем цикле.
II Лютеиновая:
• Созревание желтого тела. Желтое тело – транзиторное гормонально-активное образование, которое вне зависимости от продолжительности цикла функционирует 14 дней. Если беременность не наступает, то оно регрессирует и наоборот. После овуляции до менструации активность начинает проявлять прогестерон, секретируемый желтым телом
Обе фазы сопровождаются продуцированием половых гормонов гранулезными и тека-клетками. В 90% случаев все половые гормоны (андрогены, эстрогены и прогестерон) находятся в связанном состоянии, а 10% их дает биологический эффект. Половые гормоны действуют на органы-мишени (половые органы, губчатое вещество костей, ГМ, эндотелий и ГМК сосудов, миокард, кожа с придатками). Стероиды приникают в клетку-мишень, связываются со специфическим рецептором (у каждого свой), комплекс Г-Р поступает в ядро, где связывается с хроматином и через ДНК и РНК запускает синтез Б.
В коже эстрадиол и тестостерон активируют синтез коллагена (эластичность). При большей активности андрогенов возникают акне, фолликулиты, ↑ сальность, пористость и избыток волос. В костях половые гормоны поддерживают нормальное ремоделирование (предупреждение резорбции). За распределение жировой ткани отвечают эстрогены и андрогены.
Феномен «менструальной волны» - проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре ГМ, колебанием тонуса СНС и ПСНС – внешне изменяется настроение и появляется раздражительность. Появляется данный феномен за несколько дней до менструации (ПМС).
Яичники также выделяют некоторые БАВ – Pg, окситоцин, вазопрессин, релкасин, эпидермальный фактор роста (ЭФР), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1 и 2).
Факторы роста отвечают за процесс созревания фолликула и селекцию доминирующего.
В эндометрии также выделяют 2 фазы изменений, регулируемые половыми гормонами, которые продуцируют яичники:
I. Пролиферации (12-14 дней) – после отторжения эндометрия под действием эстрогенов в базальном слое (1-2 мм оставшегося эндометрия) и в железах начинается ряд изменений. Увеличивается высотка эпителия, из однорядного он становится многорядным, железы удлиняются и извиваются. ↑ частота митозов, строма отекает, разрыхляется, в ней увеличиваются ядра и объем цитоплазмы. Толщина эндометрия увеличивается до 8 мм. Для усиления пролифративного процесса эндометрий из андротендиона и тестостерона при участии ароматазы синтезирует свои эстроегны.
II. Секреции – ↓ рецепторы к эстрогенам в эндометрии и пролиферация тормозится. За счет прогестерона в эндометрии появляются гликогенсодержащие вакуоли, в железах накапливается секрет с гликогеном, гликопротеидами и гликозоаминогликанами. В функциональном слое выделяют 2 слоя: поверхностный компактный и спонгиозный (губчатый).
6-7 день после овуляции (20-21 день цикла) являются идеальными днями для имплантации яйцеклетки. С 21 по 26 день – децидуальная реакция стромы (скопление клеток, богатых гликогеном). Данная реакция необходима для инвазии трофобласта при наличии яйцеклетки. За 2 дня до менструации в строме эндометрия накапливаются НФ, мигрирующие из кровяного русла. Если оплодотворение не произошло, то желтое тело инволюзируется, в крови ↓ содержание эстрогенов и прогестерона и начинается менструация.
Под влиянием половых гормонов в крови происходит спазм спиралевидных артерий эндометрия, которые за 2 дня до этого становятся максимально извитыми. Развивается ишемия и некроз эндометрия, высвобождаются лизосомные ферменты, сосуды расширяются и некротизированный функциональный слой отторгается, нарушая целостность сосудов (менструация). После этого активируются PgF2α, которые оказывают сосудосуживающий эффект на спиралевидные артерии – снова ишемия эндометрия, а также стимулируют сокращение матки (удаление отторгнутых тканей). Дополнительно увеличивается концентрация Pg за счет лизосом и их ферментов. Из базального слоя начинается регенерация эндометрия, которая завершается к 5-6 дню цикла, и параллельно восстанавливаются структуры сосудов.
Регулируется цикл нейроэндокринным аппаратом (ЦНС, ПНС, эффекторыне структуры и эндокринная система) на 5 уровнях (где есть рецепторы к половым гормонами): 1 уровень – кора ГМ (выделяет эндогенные опиоиды – эндорфины, энкефалины, динорфины для воздействия на гипоталамус), экстрагипоталамические церебральные структуры, лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело. НА, ГАМК, АХ, дофамин, серотонин и мелатонин регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона - ГнРГ (первые 3 стимулируют выброс, а остальные тормозят).
2 уровень – гипоталамус, в котором секретируются либерины и статины. Он также секретирует ГнРГ, в котором содержатся ФСГ и ЛГ, воздействующие на гипофиз. ГнРГ секретируется волнами – без остановки несколько минут и потом 1-3 часа секреция ↓. В преовуляторный период секреция ГнРГ ↑ в разы в отличие от фолликулярной и лютеиновой фазы.
3 уровень – передняя доля гипофиза (адено-) синтезирует ФСГ, ЛГ, пролактин (все три действуют на яичники, а пролактин еще и на молочные железы и стимулирует лактацию, контролирует секрецию прогестерона), АКТГ, СТГ, ТТГ. Баланс всех гормонов « » воздействует на половую систему.
4 уровень – периферические эндокринные органы – в основном яичники.
5 уровень – внутренние и внешние отделы половой системы – циклические изменения в эндометрии.

34. Преждевременная Отслойка Нормально Расположенной Плаценты. Определение, классификация, этиология, клиника, тактика ведения родов
Преждевременная отслойка нормального расположенной плаценты - массивное внутреннее/наружное кровотечение, возникает в I или II периодах родов при нормальном положении плаценты. Смерть ♀ в 1.6÷15.6 % из-за развившегося геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Частота случаев преждевременной отслойки увеличилась из-за рубцовых изменений в матке (кесарево сечение).
На ранних сроках отслойка заканчивается прерыванием беременности. Существует полная (вся плацента) и частичная (края, центральная часть; прогрессирующая/не прогрессирующая) отслойка.
Этиология – васкулопатология, нарушение гемостаза (гестоз, АртГипер, ГФ, СКВ, антифосфолипидный синдром, аллергия на декстрины, СД); механическое повреждение (частые интенсивные схватки, резкое ↓ объема перерастянутой матки – излитие вод при многоводии; падения, травмы, амниоцентез, наружные акушерские повороты). Начинается с децидуальной зоны, где формируется гематома, которая в последствии и отслаивает плаценту.
Клиника Диагностика Тактика
• Кровотечение внутреннее/наружное/смешанное;
• Боль в животе (внутреннее кровотечение);
• Гипертонус матки (гематома);
• О.гипоксия плода • УЗИ
• Изменения гемостаза. • Во время беременности – экстренное родоразрешение при выраженной клинике. Выжидательная тактика при отсутствии кровотечения и до 34 недели;
• Роды – кесарево сечение при клинике. ФЗЛ роды при легкой степени. Если головка в узкой части – щипцы;
• Ранний послеродовой период – ручное обследование матки, профилактика кровотечения;
• Для плода – острая гипоксия, антенатальная смерть.
• Легкая степень – отслойка небольшого участка плаценты и незначительные выделения;
• Тяжелая степень – отслойка ½ и более; быстрое развитие шока
35. Послеродовые септические заболевания, классификация, принципы применения антибиотиков, инфузионная терапия.
ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ встречаются у 4-6% родильниц, связаны с инфицированием во время беременности или попаданием инфекционного агента во время/после родов. Способствует возникновению данной патологии наличие нарушения целостности тканей путей (роды), ↓ иммунитета (беременность). Частыми возбудителями являются анаэробы, энтерококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка.
Локальные (остальные см 24 и 43 вопросы)
Инфекция послеродовой раны после КС и зашивания разрезов/разрывов промежности – при инфицировании раны.
Клиника - ↑t, озноб, ↓ аппетит, локальные болевые ощущения. Гиперемия и отек раны. Уплотнение и боль в области раны при пальпации. Лейкоцитоз и ↑СОЭ
Лечение – снятие швов, дренаж раны и гнойной полости. Антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия и Епротеолитические.
Сепсис – генерализованная реакция организма на инфекцию любой этиологии. Бактериемия другие признаки сепсиса=сепсис.
1 этап сепсиса – локальный. Очаговый выброс цитокинов, запуск синтеза Т-клеток, лейкоцитов, МФ, эндотелиоцитов, тромбоцитов, стромальных клеток и процесс регенерации раны.
2 этап – системный. Выброс малого количества цитокинов в кровь. Усиливается лейкоцитопоэз в ККМ, гиперпродукция Б о фазы воспаления в печени, генерализация иммунного ответа, лихорадка.
3 этап – генерализованный. Мало противовоспалительных агентов и много цитокинов в системе кровообращения. В результате – деструкция эндотелия с выделением вазодилататоров (NO). Нарушаются проницаемость и функция эндотелия сосудов, запуск ДВС-sndr, вазодилатация и нарушается микроциркуляция. К этому еще следует добавить действие токсинов бактерий.
Клиника – есть очаг ифекции и признаки системного воспаления (tº 36 или выше 38, озноб; ЧСС>90, ЧДД>20, гипервентиляция, pCO2 12 или менее 4, незрелыых форм >10%), полиорганной недостаточности с о поражением ЦНС (тяжелый сепсис – гипотония, олигурия). Возможен септический шок (полиорганная недостаточность АГипо, не устраняемая инфузионной терапией. Требуются КА).
Диагностика – определение очага инфекции; мониторинг АД, ЧСС, ЧДД; измерение t каждые 3 часа; ОАК, коагулограмма, бакпосев крови; контроль диуреза каждый час, бакпосев мочи; определение концентрации электролитов, креатинин, газов крови, pH; Rg грудной клекти. Интенсивная терапия:
1) Ликвидация очага инфекции (удаление гнойного детрита из полости матки; широкое вскрытие с опорожнением и дренированием очага при гнойном мастите и нагноении послеоперационной раны);
2) Антибактериальная терапия – с учетом чувствительности возбудителя. До получения результатов бакпосева (примерно 48 часов) – антибиотики 1 ряда (цефалоспорины 3 поколения – цефтриаксон, цефотаксим; фторхинолоны - левофлоксацин, офлоксацин; карбапенемы - импинем). После выделения возбудителя – этимотропные антибиотики с учетом чувствительности в комбинации с нитронидазолом (против анаэробов). Введение только в/в в течение 5-10 дней до стойких результатов нормализации лейкоцитарной формулы. Для профилактики также назначают противогрибковые средства (дифлюкан, леворин); 3) Инфузионная терапия – дезинтоксикация, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови, устранение электролитных нарушений:
a. Используют плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы массой 200/0.5 и 130/0.4) при дефиците ОЦК;
b. Свежезамороженная плазма крови при коагулопатии и ↓ коагуляционного потенциала крови;
c. При ↓ сердечного индекса (до 3,5-4 л/(мин*м2)) и сатурации более 70% используют КА (допамин 10 мкг/(кг*мин) или НА до 10 мкг/(кг*мин));
d. При сердечном индексе < 3,5, сатурации 20 30-50
Диурез ↓ олигурия Анурия
Сознание Беспокойная, Возбуждена Заторможенность, Сопор
Тяжесть шока/стадия Легкий/1 Умеренный/2 Тяжелый/3
Признаки начинаются со 2 класса – беспокойство, чувство холода, нехватка воздуха, плохое самочувствие, умеренная тахикардия, тахипноэ;
3 класс – выраженная гипотензия, тахикардия, тахипноэ. Кожа холодная и влажная;
4 класс – нет пульса на периферических артериях, АД не определяется, олигурия/анурия, возможен циркуляторный коллапс и остановка серцда. Диагностика – клиника.
Лечение
При остановке кровотечения во время беременности – экстренное родоразрешение и применение утеротоников. Для остановки кровотечения – эмболизация маточных артерий, гемостатические швы (B-Lynch, квадратный, матрасный), перевязка магистральных сосудов, экстирпация матки
Для остановки кровотечения после родов – наружный массаж матки, утеротоники, ручное обследование матки, ушивание разрывов, внутриматочная баллонная тампонада. Неэффективно – см выше.
Реанимационное пособие – A (дыхательные пути) B (дыхание) C (кровообращение), то есть – оценка проходимости дыхательных путей, ИВЛ/O2, востсановление кровообращения.
При 1 класс – кристаллоиды в 3 раза больше кровопотери.
При 2 классе – 2000 мл кристаллоидов, 500-1000 мл коллоидов (6% ГЭК 130/0.4 или 4% модифицированного желатина).
При 3 классе – столько же кристаллоидов, 1000-1500 мл коллоидов, 12-15 мл/кг свежезамороженной плазмы, 250-500 мл эритроцитарной массы при Hb12-15 мл/кг свежезамороженной плазмы, >500 мл эритроцитарной массы.
При коагулопатии – свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоконцентрат, антифибринолитики, концентрат антитромбина-3, рекомбинированный фактор 7а. При шоке, возникшем из-за кровотечения вол время
54. Первый туалет новорожденного. Оценка состояния.
Шкала Апгар- оценка состояния родившегося ребенка через 1 и 5 минут после рождения. Удовлетворительным считается состояние с оценкой от 8 до 10 баллов.
Признак 0 баллов 1 балл 2 балла
Сердцебиение Отсутствует Менее 100/мин 100-140/мин
Дыхание Отсутствует Редкие, единичные ДД Хорошее, кричит
Рефлекторная возбудимость Нет реакции на раздражение подошв Появляется гримаса или движения Движения, громко кричит
Мышечный тонус Отсутствует Снижен Активно двигается
Окраска Белая или резко цианотичная Розовая, конечности синие Розовая
Первичная обработка новорожденного Проводят для профилактики внутриутробной инфекции,
Ребенка помещают на стерильный, согретый и покрытый пеленкой лоток и кладут между разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Его обтирают стерильными салфетками, обязательно протирают веки от наружного угла ко внутреннему сухим ватным тампоном (профилактика гонобленнореи), капают на слизистую нижней переходной оболочки нижнего века 1 каплю 33% р-ра сульфацила натрия (альбуцид). Процедура обработки глаз повторяется через 2 часа.
Пуповину обрабатывают 0,5% хлоргексидином в 70% C2H5OH. После прекращения пульсации в пуповине, отступают 10 см от пупочного кольца и накладывают зажим, второй накладывают выше на 2 см. повторно обрабатывают спиртовым р-ром хлоргексидина и пересекают пуповину. Культю обрабатывают снова спиртовым р-ром хлоргексидина, отжимают двумя пальцами и надевают металлическую скобку Роговина, отступив 0,5 см от кожного края кольца. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки, а пупочную ранку обрабатывают 5% KMnO4 или спиртовым р-ром хлоргексидина. ПЕРЕД КАЖДЫМ МЕРОПРИЯТИЕМ – ОБРАБОТКА РУК, СМЕНА ПЕРЧАТОК, МАСОК.
Далее ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик (осмотр неонатолога).
Кожные покровы обрабатывают стерильным ватным тампоном в стерильном растительном/вазелиновом масле, удаляют сыровидную смазку и остатки крови. Далее измеряют рост, размеры головки, плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты с ФИО матери, номером истории родов, полом ребенка и датой рождения. Пеленуют в стерильные пеленки и одеяло. Если нет осложнений, то младенца в первые 30 минут прикладывают к груди матери.
55. Беременность и анемии
Анемия – частая патология (20-56%), в 90% случаев развивается ЖДА (гипохромная микроцитарная), реже – В12- и фолиеводефицитная анемии.
ФЗЛ анемия связана с ↑ОЦП и объема эритроцитов во время беременности (разбавление крови).
Истинная анемия развивается во II половине беременности из-за увеличения потребления экзогенного Fe в связи с ↑ эритропоэза и потреблением Fe плодом (1 г Hb плода=3,5 мг Fe матери). Способствует развитию ЖДА недостаток Fe в пище, кровотечения во время беременности (выкидыш, частичная отслойка плаценты), многоплодие, нарушение всасывания Fe.
Клиника – такая же, что и у других пациентов с ЖДА. В анализах смотрим на уровень Hb (↓), эритроцитов (↓), сывороточного Fe (↓), ферритина (↓) и на железосвязывающую способность сыворотки (↑), а также наличие микроцитоза, пойкилоцитоза, анизоцитоза.
Легкая анемия (Hb 100-110 г/л) не влияет на течение беременности, родов и состояние плода;
Средняя (Hb 85-99 г/л) и тяжелая анемия (Hb 4500г) у первородящей;
 Выраженные рубцовые сужения шейки, матки,
влагалища;
 Пластика шейки, матки, влагалища в анамнезе;
 Ушивание МП и КП свищей;
 Разрыв промежности III степени.  Ножное предлежание плода;
 О.генитальный герпес при безводном промежутке менее 6 часов.
овуляции в сочетании с акушерской, гинекологической и другой патологией;
 Крупный плод (>4000 г) в сочетании с другой патологией (узкий таз, отягощенный акушерский анамнез).
IV – Неправильное положении и предлежание плода
 Тазовое m>3600÷3800 г и давление в межворсинчатом пространстве (при трансплацентраном переносе). При трансцервикальном давление может быть нормальное. Способствует попаданию вод:
• Преждевременное вскрытие плодного пузыря, высокий боковой • Разрывы матки;
надрыв плодных оболочек; • Переношенная беременность;
• Чрезмерно сильная родовая деятельность (стремительные роды); • Длительная активация родовой деятельности окситоцином;
• ПОНРП; • Многоводие.
• КС;
Попадание вод в кровяное русло раздражает интерорецепторы легких своим содержимым (казеозная смазка, меконий…), что приводит к образованию тромбоцитарнофибиновых сгустков, блокирующих легочные капилляры. ↑ легочное сосудистое сопротивление, гипертензия в МКК и развивается легочного сердца, ОЛСН и гипотония. Состав вод обладает тромбопластиновой активностью, поэтмоу в капиллярах будут отложения фибрина и тромбоцитовых сгустков. Развивается ДВС-sndr и коагулопатия. Кровь теряет способность свертываться – резко проявляется при рождении плода. Возникает тяжелое маточное кровотечение, геморрагические диатезы, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций. Первый признак эмболии – шок. Итогом будет быстрая смерть или массивное кровотечение через 30-60 мину или 9 часов.
Клиника – о, в конце I и во II периодах родов. Резкое и внезапное ухудшение состояния (↓АД, одышка, кашель, загрудинные боли, цианоз лица, спутанность сознания, моторное возбуждение, тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенного шока, признаки ОСЛН), молниеносная смерть. Диагноз ставят по клинике и, если выживет, по Rg грудной клетки (отек легких) и ЭКГ (левосторонняя СН).
Лечение – восстановление функции дыхания (интубация трахеи, ИВЛ), ССС (инфузионно-трансфузионная терапия), нормализация системы свертывания крови (гепарин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма).
Роды – быстрое и осторожное КС или щипцы (эмболия во 2 периоде родов).
Для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде перевязывают a.iliaca с двух сторон. При «-» эффекте – экстирпация матки.
62. Амниотомия
Амниотомия – искусственный разрыв оболочек плодного пузыря. Показания:
Во время беременности:
• Необходимость родовозбуждения;
• Чрезмерное перерастяжение матки при многоводии Во время родов:
• Многоводие;
• Плотные плодные оболочки, не вскрывающиеся при полном раскрытии шейки матки; • Краевое предлежанеи плаценты, не сопровождающееся кровотечением. Условия – шеечный канал пропускает 1-2 пальца/почти полное раскрытие шейки матки.
Вскрывают либо пальцем, либо браншей пулевых щипцов (самое то). 2 пальца правой руки вводим во влагалище и подводим острый крючок к плодным оболочкам, а затем рассекаем под контролем пальцев. Руки не вынимаем (чтобы не выпали петли пуповины или мелкие части плода). Пациентка находится на гинекологическом кресле (главное, чтоб таз был приподнят, а ноги согнуты в коленном суставе).
63. ФЗЛ неонатального периода
Период неонатальный делится на ранний (первые 7 дней после рождения) и поздний (до 4 недель). В процессе адаптации к внешней среде и легочному дыханию изменяется кровообращение (закрываются венозный и артериальный протоки, овальное отверстие и происходит обратное развитие остатков пупочных сосудов). С первых часов после рождения изменяется основной обмен, совершенствуется терморегуляция, начинает выделяться моча. Недоношенный – масса до 2500 г, с малой массой – до 1500 г, экстремально низкая масса – до 1000 г.
Доношенный – сроки гестации (38-40), но может быть доношенным и при 37 и при 41 недели и наоборот – на 38-40 неделе может быть недоношенным. 2500-4000 г. m тела/длина тела=60. Кожа розовая, нежная, эластичная, остатки пушковых волос на спине и плечах. Ногти доходят до кончиков пальцев. На слизистой губ небольшие беловатые возвышения, вдоль десен оболочка образует складку. Ручки согнуты в локтевом суставе, ножки – в тазобедренных и прижаты к животу. Кости черепа умеренной плотности, большой родничок сохранен и пальпируется, в отличие от малого. Возможна родовая опухоль, которая исчезает через 1-2 дня. Грудная клетка бочкообразная, ребра хрящевые. Дыхание диафрагмальное, поверхностное 40-60 в минуту. ЧСС такое же, что и внутриутробное (120-140), АД 55-70/30-40. При надавливании на животик из прямой кишки выходит меконий, который отходит до конца 1 дня. До 3 дня кал желтый, без запаха, вязкий. После заселения микрофлоры становится кашицеобразным. Живот мягкий, край печени выступает на 2 см, кардиальный сфинктер желудка недоразвит – срыгивает. Желудок вмещает 10 мл, к концу 1 месяца становится 90-100 мл.
Перистальтика кишечника замедленная – метеоризм. Яички опущены в мошонку у ♂, а большие губы прикрывают малые у ♀. После рождения и небольшого возбуждения наступает сон, который может длится до 24 часов с перерывами. Состояние ЦНС можно оценить по 5 рефлексам:
1) Поисковый – поглаживание в области рта вызывает опускание губы и поворот головки в сторону раздражителя {че за ботва?!}; 2) Сосательный;
3) Рефлекс Бабкина (ладонно-ротовой) – надавливаем на ладонь, и ребенок открывает рот {кнопка для открытия рта};
4) Хватательный – в ответ на штриховое раздражение ладони новорожденный сгибает пальцы и захватывает предмет {попался!};
5) Рефлекс опоры – приставленный к опоре новорожденный разгибает ноги и плотно упирается в поверхность стола всей стопой сейчас как встану!}.
Возможна олигурия в первые 3 дня. Детишки худеют на 3-8% за 3-4 дня, но после начинают набирать вес. tº непостоянна. На 2-3 день возможна ФЗЛ желтуха, которая исчезает к концу 1 недели (результат разрушения избытка эритроцитов). Иногда при попадании гормонов матери в кровоток ребенка возникают нагрубание молочных желез (с 3-4 до 7 дня), милиа (беловато-желтые узелки, возвышающиеся над кожей, на крыльях носа, переносице, в области лба и подбородка), десквамативный вульвовагинит (обильные выделения серовато-белого цвета), кровотечение из влагалища на 5-8 день (5-10 % ♀) и гидроцеле у ♂ (без лечения проходит на 2-3 день).
64. Гемолитическая болезнь плода
ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Происходит из-за различия АГ факторов эритроцитов по Rh (мать «-», плод « »).
Гемолитическая болезнь = эритробластоз. Наличие у матери анти-Rh-АТ указывает на сенсибилизацию к Rh-фактору, вследствие чего развивается эритробластоз.
Rh – система аллогенных эритроцитарных АГ человека, дифференциация которого начинается в ранние сроки внутриутробного развития (6-8 неделя беременности). Существуют 6 основных АГ (Сс, Ее, Dd). АГ Rh0(D) – положительный фактор, в 85% случаев есть у людей.
Иммунизация развивается также при АВ0 системе (мать с I группой – плод с любой другой). 5% всех эритробластозов.
Иммунизация ♀ происходит в случае попадания Rh в кровь матери (Rh-) или при беременности такой женщины. Может наступать после искусственного или самопроизвольного аборта, а так же при внематочной беременности. Возможно возникновение сенсибилизации при трансплацентарной трансфузии во время родов, особенно при оперативных (кесарево сечение).
Резус-иммунизация способствует нарушению целостности ворсин, в результате чего в кровь матери попадает кровь плода.
Первичный ответ матери – выработка IgM-АТ («полные») с большой молекулярной массой (смысла в эритробластозе не имеют). После, при повторной сенсибилизации, образуются низкомолекулярные IgG в огромных количествах, которые проникают через плаценту и вызывают гемолитическую болезнь плода.
АТ вступают в реакцию с эритроцитами плода, что приводит к гемолизу эритроцитов с формированием непрямого билирубина (НБР). В результате появляются анемия плода с желтухой. На фоне этого стимулируется эритропоэз за счет увеличения концентрации эритропоэтина. Возникает несоответствие между созревающими и разрушенными эритроцитами, что станет в итоге причиной начала экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезёнке, надпочечниках, почках, плаценте и в слизистой кишечника.
Все вышеперечисленное ведет к обструкции v.portae и v.umbilicales и развитию портальной гипертензии, нарушению белковой функции печени и гипопротеинемии.
Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, появляются асцит, генерализированные отеки плода, прогрессирующая тканевая гипоксия и ацидоз. НБР поражает ядра клеток ГМ (растворяется в липидах) и приводит к ядерной желтухе и билирубиновой энцефалопатии. Диагностика:
Мать:
• Анамнез (гемотрансфузия без учета Rh-принадлеждности, самопроизвольные прерывания беременности, антенатальня смерть в предыдущих беременностях, рождение ребенка с гемолитической болезнью у матери с Rh-),
• Определение титра Rh-АТ в периферической крови с 6-12 недели гестации (1/месяц) (неблагоприятно нарастание в динамике и скачкообразные изменения).
Плод:
• Данные УЗ фето- и плацентометрии с 18-20 недели (до этого – признаков эритробластоза нет). Проводят УЗИ на 24-26, 30-32, 34-36 и перед родоразрешением.
• Признаки гемолитической болезни: o Увеличение толщены плаценты на 0.5-1.0 см; o Увеличение размеров lien, hepar; o Многоводие; o Расширение вен пуповины, >10 мм.
Особенности некоторых форм эритробластоза:
1. Отечная форма:
a. Плацентомегалии (6-8 см); c. Асцит;
d. Многоводие.
2. Водянка плода:
a. Кардиомегалия;
b. Перикардиальный выпот;
c. Гидроторакс;
d. ↑ эхогенности кишечника (отек стенки);
e. Отек ПЖК головы, туловища, конечностей.
b. Гепатоспленомегалия;
Исследование мах скорости кровотока в a.cerebri media плода
• Исследование околоплодных вод – определение оптической плотности БР (↑ по мере ↑[БР], выделяемого почками). С помощью амниоцентеза, фотоэлектроколориметра и спектрофотометра. Тяжесть гемолитической болезни можно оценить по шкале Лили.
Зона 1 – здоров/Rh-, но амниоцентез нужно провести через месяц
Зона 2а – амниоцентез через 4 недели; Зона 2b – амниоцентез через 1-2 недели;
Зона 2с – диагностический кордоцентез (взятие крови из пуповины); Зона 3 – кордоцентез и внутриутробное переливание крови (до 34 недели), родоразрешение (после 34 недели).
• Исследование плодовой крови – определение группы крови, Rh, уровень Hb, Ht, БР, непрямая проба Кумбса, фетальные эритроциты; • Кардиотокография (при эритробластозе часто имеется гипоксия).
Лечение гемолитической болезни плода - внутрисосудистая гемотрансфузия плода (внутриутробное переливание крови) - ↑Hb, ↓ риск появления отечной формы, пролонгирует беременность, ослабляет иммунный ответ. Проводят до 32-34 недели, неоднократно. После 34-й недели – вопрос возникает о родоразрешении.
Тактика ведения родов. Если нет клинических признаков тяжелой формы эритробластоза, срок беременности более 36 недель, шейка матки зрелая, то через естественные пути.
Гемолитическая болезнь новорожденных. Диагностика
Взять кровь новорожденного для определения Rh, Hb и БР (кровь из пуповины).
Гемолитическая анемия без желтухи и водянки – легкая форма, Hb150 г/л
(>5 г%) 149-100 г/л
(5.1-10 г%) 8 мкмоль/л каждый час (недоношенный) при ИТ и фототерапии.
Позднее ЗПК (предупреждение БР интоксикации) – после 3-го дня при [БР]пупочной крови> 308÷340мкмоль/л (доношенный) и [БР]пупочной крови> 272÷290 мкмоль/л (недоношенный с массой >2 кг).
При гемолитической болезни, вызванной Rh-конфликтом, для ЗПК используют Rh- одногруппную кровь/смесь Rh- эритроцитарной массы с одногруппной с ребенком плазмы. При несовместимости по группам переливают кровь I группы с соответсвующим ребенку Rh и одногруппную плазму.
С 5-6 дня, после снижения желтухи, прикладывают к груди.
Отечную форму лечат восполнением ОЦК и Hb (борьба с гипоксией и анемией). Первое ЗПК проводят малым объемом (60-70 мл/кг эритроцитарной массы). Против ДН – ИВЛ; асцита – лапароцентез под УЗИ; СН – гликозиды. Фототерапию ограничивают (в коже полно ПБР – осложнится «бронзовым» ребенком).
65. Иммунологический шок См 64 вопрос
66. Плод как объект
Швы черепа плода: Череп =2 лобные 2теменные 2 височные затылочная решетчатая клиновидная кости
• Стреловидный (сагиттальный) – спереди переходит в большой родничок, а сзади – в малый. Между теменными костями, • Лобный – между лобными костями,
• Венечный – между теменными и лобными костями, перпендикулярен стреловидному
• Затылочный (лямбдовидный) – между затылочной и теменными костями
Большой родничок – место соединения лобного, стреловидного и двух венечных швов, ромбовидный.
Малый родничок – место соединения стреловидного и двух затылочных швов, треугольный, скрыт фиброзной пластинкой. Пересечение плоскости входа с плоскостью горизонта – угол наклонения таза (45-50º).
Особенности плода
Малый косой 9,5 32 От подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка
Средний косой 10.5 33 От подзатылочной ямки до волосистой части лба
Большой косой 13,5 40 От подбородка до max отдаленной точки затылка
Прямой 12 34 От переносицы до затылочного бугра
Вертикальный 9,5 32 От верхушки темени до подъязычной кости
Большой поперечный 9,5 Мах расстояние между теменными буграми
Малый поперечный 8 Расстояние между max отдаленными точками венечного шва
Большой Мах окружность, которая проходит через плоскости малого таза Затылочное предлежание – окружность в плоскости малого косого размера
Переднеголовное предлежание – прямой размер
Лобное предлежание – большой косой размер
Лицевое предлежание – вертикальный размер
Малый Любой диаметр, который меньше большого сегмента
Размеры туловища Поперечник плечиков 12 35
Поперечник ягодиц 9-9,5 27-28
Положение плода Продольное Продольная ось плода и продольная ось матки (длинник) совпадают
Поперечное Продольная ось плода перпендикулярна продольной оси матки
Косое Таз или головка находятся ниже гребня подвздошных костей.
Головное Сгибательный Затылочное
Разгибательный Умеренное разгибание Переднеголовное
Выраженное разгибание Лобное
Чрезмерное разгибание Лицевое
Тазовое Полное Ягодично-ножное
Неполное Ягодичное
Ножное
Членорасположение плода – отношение его конечностей и головки к туловищу. Норма – туловище согнуто, головка наклонена к груди, ножки согнуты в тазобедренном и коленном суставах и прижаты к животику, ручки скрещены на груди – плод в виде овоида (25-26 см). Широкая часть (таз) – дно матки, а узкая часть (затылок) – обращена ко входу в малый таз.
Позиция плода – отношении спинки плода к правой или левой стороне матки (1 позиция – левая сторона, 2 позиция – правая сторона).
Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (передний/задний вид)
Задача №1

Машиной скорой помощи доставлена в родильный дом из женской консультации первобеременная 24 лет с диагнозом «Беременность 36 недель. Нефропатия тяжелой степени».
С 34 недель появилась неравномерная прибавка массы тела, отеки голеней и стоп. В 36 недель впервые повысилось АД до 130/80 мм рт.ст., также была выявлена протеинурия до 0,0330/00. Сегодня, при очередной явке в женскую консультацию, зафиксировано повышение АД до 160/100 мм рт.ст., сделана инъекция раствора сернокислой магнезии и реланиума.
При поступлении: состояние средней тяжести. Пульс – 100 уд/мин, АД – 160/100-150/100 мм рт.ст. Матка не возбудима при пальпации, безболезненна. Головка плода находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 уд/мин. Голени и стопы отечны.
Беременная госпитализирована в палату интенсивной терапии родового отделения. При катетеризации мочевого пузыря выведено 50 мл концентрированной мочи, содержание белка в которой составило 3,60/00.
При УЗИ: плод один, соответствует по размерам гестационному сроку. При допплерометрии установлено двустороннее нарушение кровотока в обеих маточных артериях с дикротической выемкой.
При осмотре окулистом выявлена ангиопатия сетчатки и отек диска зрительного нерва.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы и влагалище – без особенностей. Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади. Наружный зев закрыт.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика. DS:
• Беременность 36 недель,
• Преэклампсия тяжелой степени*
• плацентарная недостаточность1А степени(со стороны мать-плацента) на основании допплерографии, так как есть дикротические выемки в обеих маточных артериях
*Обоснование: отеки, гипертензия, белок в моче ангиопатия сетчатки, отек зрительного нерва. Тяжелая степень, т.к. систолическое давление выше 160 мм.рт.ст, олигурия, протеинурия в порции мочи больше 1г, зрительные нарушения.
Тактика:
1. Пробуем лечить в течение 3х часов:
• нормализация функции ПНС: Диазепам - анксиолитик
(седативное, миорелаксирующее, анксиолитическое, противосудорожное), Дроперидол – нейролептик
(антипсихотическое, седативное, противорвотное, противошоковое)
• гипотензивная терапия: Эуфеллин – аденозинергическое ср-во (спазмолитическое, диуретическое) в/м, Дибазол
(гипотензивное, спазмолитическое, сосудорасширяющее), Клофелин (гипотензивное)
• нормализация волемических показателей – инфузионная терапия
• нормализация антикоагуляционных свойств крови
• антиоксидантная терапия
• профилактика и лечение внутриутробной гипоксии –
Кокарбоксилаза, Гинипрал (токолитик).
Если показатели не нормализуются, то родоразрешаем путем КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Задача №2

Роженица 24 лет находится в родильном отделении.
Беременность – первая, доношенная.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 158 см, вес – 68 кг. Размеры таза: 25-28-30-18. Ромб Михаэлиса – 10х10 см. индекс Соловьева – 15 см. окружность живота – 100 см, Высота стояния дна матки – 35 см.
предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин. Первый период родов протекал без осложнений. Через 8 часов с момента начала родовой деятельности излились светлые околоплодные воды. Схватки потужного характера по 40-45 сек через 2-3 мин. Признак Вастена – «положительный». Самостоятельное мочеиспускание затруднено.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева – полное, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к симфизу, большой родничок расположен по центру, на задней теменной кости определяется родовая опухоль. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 11 см.

1. Диагноз.
2. Причины возникшего осложнения.
Акушерская тактика.
DS:
• Роды, 2 период ,
• Продольное положение, головное предлежание, заднее асинклитическое вставление головки,
• Своевременное излитие околоплодных вод,
• Анатомически узкий таз I степени – простой плоский таз,
• Клинически узкий таз III степени.
Обоснование: Задний асинклитизм т.к. стреловидный шов отклоняется к мысу. Размеры таза указывают на то, что он простой плоский, истинная коньюгата 10 см, значит сужение I степени. Хотели родоразрешать естественным путем, но развилось осложнение – клинически узкий таз, III степень (Вастен положительный, симптомы прижатия мочевого пузыря и др.).
Тактика:
Несоответствие абсолютное, родоразрешение путем кесарева сечения.
Задача №3

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились при полном покое.
Данная беременность – вторая. Первая беременность закончилась три года назад своевременными родами (масса ребенка – 3600 г), послеродовый период осложнился эндометритом.
Общее состояние удовлетворительное, пульс – 80 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот овоидной формы за счет матки, увеличенной до 28-29 недель беременности, безболезненный при пальпации. Положение плода продольное, головка плода находится высоко над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин. Из половых путей – кровянистые выделения в небольшом количестве.

1. Диагноз.
2. Какие исследования необходимо произвести для уточнения или подтверждения диагноза.
3. Акушерская тактика.
DS:
• Беременность 28-29 недель,
• Продольное положение плода,
• Предлежание плаценты,
• ОАГА: эндометрит.
Обоснование: кровянистые выделения без болей, возникшие в покое, срок беременности, ОАГА.
Диагностика: уточняем диагноз с помощью УЗ-исследования или трансвагинальной эхографии.
Тактика: в стационар для лечения и мониторинга.
Лечение:
• Токолитики (Гинипрал) , спазмолитики.
• Сульфат магния в таблетках.
• Глюкокортикоиды (для профилактики дистресс-синдрома новорожденного в случае преждевременных родов)
Мониторинг: при отсутствии кровотечений, при отсутствии признаков гипоксии и других противопоказаний можно выписывать через 7 дней.
Рекомендации: плановое кесарево сечение в 37 недель (только при низком предлежании возможны естественные роды)

Задача №4

Пациентка 28 лет на сроке 37 недель беременности доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в тяжелом состоянии.
Настоящая беременность – первая, протекала с избыточной прибавкой массы тела, отеками ног, периодическим повышением с 34 недель АД до цифр 140/90-150/100 мм рт.ст.
Объективно: отмечаются выраженные отеки голеней и стоп. Родовой деятельности нет. Матка при пальпации напряжена, болезненна. Определяется асимметрия за счет выбухания в области правого маточного угла. Сердцебиение плода не выслушивается. Пальпация плода в матке затруднена из-за выраженного напряжения и болезненности матки.
При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 2 см, цервикальный канал пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Выделения из половых путей – кровянистые, скудные.

1. Диагноз.
2. Причины возникшего осложнения.
3. Акушерская тактика.
DS:
• Беременность 37 недель,
• Преэклампсия,
• ПОНРП, острая плацентарная недостаточность, внутриутробная гибель плода (?).
Причины осложнений: отслойка плаценты в результате гестоза.
Тактика: кесарево сечение (даже если плод мертв), так как нужно немедленно остановить кровотечение.
• Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
• Установить, жив плод или нет.
• Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
• Определить время свёртывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свёртывания. В норме время свёртывания в пределах 7 минут, если больше, то должно возникнуть подозрение на ДВС.
• Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.
• Приступить к кесареву сечению:
– извлечь плод;
– оценить матку – если матка Кувелера, то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков;
Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился
Задача №5

Пациентка 25 лет на сроке 24-25 недель беременности доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение родильного дома.
Предъявляет жалобы на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,50С, периодический озноб, учащенное болезненное мочеиспускание.
Наследственность не отягощена. Менструальная функция без особенностей. Настоящая беременность – первая. С 16-17 недель отмечает периодические тянущие боли в поясничной области, чаще справа. Ухудшение состояния появилось сегодня, в связи с чем вызвала скорую помощь.
Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Отеков нет. АД – 110/70-115/70 мм рт.ст. При исследовании сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
Анализ мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия.

1. Клинический диагноз.
2. Врачебная тактика.
DS:
• Беременность 24-25 недель,
• Острый пиелонефрит I степень риска.
Тактика: в стационар для диагостики (ОАК, ОАМ, бактериологическое исследования мочи для коррекции антибактериальной терапии, УЗИ) и лечения:
• Позиционная терапия - больную укладывают на тот бок, в области которого располагается здоровая почка. Женщина должна лежать на кровати в согнутом коленно-локтевом положении. Конец кровати поднимают так, чтобы ноги пациентки располагались выше головы. При таком положении матка оказывает меньшее давление на мочеточники.
• Если состояние женщины через сутки не улучшается от такого лечения пиелонефрит, то осуществляют катетеризацию мочеточника больной почки.
• Антибактеральная терапия (полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксацилоин; цефалосиорины. Сейчас применяют фосфомицин) возможно усиление терапии нитрофуранами (антимикробное).
• Инфузионная дезинтоксикационная терапия (гемодез, лактосол)
• Растительные диуретики и спазмолитики для эвакуации воспалительного детрита (платифиллин, но-шпа)
• Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил)
• Седативная терапия
• Витамины.
Задача №6

Повторнородящая 27 лет доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 6 часов назад. Настоящая беременность – третья, срок беременности – 38-39 недель.
В анамнезе – одни своевременные роды и один искусственный аборт. При наружном акушерском обследовании выявлено тазовое предлежание плода. Родовая деятельность активная, схватки через 3 мин по 35-40 сек. В процессе обследования излились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения до 100 уд/мин.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева – 5-6 см, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается пульсирующая петля пуповины. Предлежащие ягодицы плода слегка прижаты ко входу в малый таз.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
DS:
• Роды, I период.
• Продольное положение, тазовое предлежание.
• Ранее излитие околоплодных вод (т.к. шейка раскрыта только на 6 см)
• Выпадение петли пуповины,
• ОАГА: искусственный аборт
Тактика: Родоразрешение путем экстренного кесарево сечения по причине выпадения пульсирующей петли пуповины.
Задача №7

Третьи сутки послеродового периода, температура тела – 38,20С. Жалобы на боли в молочных железах.
Объективно: пульс – 86 уд/мин, молочные железы значительно и равномерно нагрубли, болезненны при пальпации, при надавливании из сосков выделяются капельки молозива.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Что делать?
DS:
• 3-и сутки послеродового периода,
• Лактостаз.
Что делать?
• Пить меньше жидкости
• Сцеживать молозиво и не прекращать кормить
• Теплые компрессы перед сцеживанием, холодный компресс после устранения застоя
*Через несколько дней все должно прийти в норму.
Задача №8

Бригадой скорой помощи доставлена первородящая 28 лет с регулярной родовой деятельностью, которая началась 9 часов назад.
Из анамнеза: страдает хроническим пиелонефритом в течение 8 лет. Настоящая беременность – первая. Во время беременности с 34 недель отмечалось повышение АД до 140/90 мм рт.ст., отеки голеней, стоп и кистей рук. Общая прибавка массы тела составила 18 кг.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Схватки потужного характера по 50 сек через 1-2 мин. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
Через 10 мин от начала потуг внезапно появились боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей.
При осмотре: кожные покровы бледные, пульс – 110 уд/мин, АД – 140/100 мм рт.ст., отмечаются выраженные отеки голеней и стоп. Матка напряжена. Сердцебиение плода глухое, 90 уд/мин, не восстанавливается вне схватки.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – полное, плодного пузыря нет, головка плода находится в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева кпереди.

1. Диагноз.
2. Чем определяется прогноз для матери и плода?
3. Акушерская тактика.
1.Диагноз:
Беременность 39-40 нед.
Головноепредлежание (передний вид)
II период родов
Преэклампсия ср. ст. тяж. (отёки, гипертензия 140/90, протеинурия -?)
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Хронический пиелонефрит
Острая гипоксия плода
2.Прогноз определяется:степенью отслойки плаценты, степенью нарастания гипоксии плода
3.Тактика:Необходимо –Обезболевание(внутривенно)
- произвести эпизиотомию (с целью предотвращения разрыва промежности)
- наложение акушерских щипцов (т.к. головное предлежание, 2 период родов, головка в узкой части; необходимостьсрочногородоразрешения)
- ручное отделение и выделение последа
- Гипотензивная (нитропруссид натрия) терапия,инфузионная терапии
Задача №9
Бригадой скорой помощи доставлена первородящая 19 лет на сроке беременности 39-40 недель в тяжелом состоянии. В анамнезе: сотрясение головного мозга (в детстве).
Настоящая беременность – первая, протекала без осложнений в первом и втором триместрах. С 28 недель отмечает отеки, патологическую прибавку массы тела – 23 кг (за последние две недели – 4 кг), повышение АД от 130/80 до 180/100 мм рт.ст., протеинурию до 0,330/00. Накануне дома отметила «мелькание мушек» перед глазами (АД при этом составляло 150/100-160/100 мм рт.ст.).
При осмотре: состояние тяжелое. Жалобы на головную боль, чувство заложенности носа. Пульс – 84 уд/мин, АД – 150/100-140/100 мм рт.ст. Имеются выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки, лица. Матка по размерам соответствует доношенному сроку беременности, не возбудима, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. Выделений из половых путей нет.
Анализ мочи (cito): протеинурия – 2 г/л. Диурез снижен.
В приемном покое в/м введены дроперидол, папаверин, сибазон.
При допплерометрии: систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины – 2,9 (в норма – не более 3,0); в правой маточной артерии – 2,7 (в норме – не более 2,4); в левой – 2,9 с дикротической выемкой.
Беременная на каталке переведена в палату интенсивной терапии родильного блока.
При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, длиной 2 см, цервикальный канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.
1. Диагноз.
2. Возможные осложнения
3. Акушерская тактика.
1) Диагноз.
Беременность 39-40 недель
Положение плода продольное, головное предлежание.
Преэклампсия тяжелой степени. Плацентарная недостаточность 1А (ПН1А) Обоснование:
Диагноз Преэклампсия тяжелой степени поставлен на основании жалоб:
• Повышенное артериальное давление от 130/80 до 180/100 мм рт.ст.
• С 28 недель отмечает отеки, патологическую прибавку массы тела – 23 кг (за последние две недели – 4 кг)
• отметила «мелькание мушек» перед глазами при этом АД составляло 150/100-160/100 мм рт.ст.
• Жалобы на головную боль, чувство заложенности носа.
При осмотре:
• выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки, лица.
• Пульс – 84 уд/мин, АД – 150/100-140/100 мм рт.ст

Лабораторные методы обследования
Анализ мочи (cito): протеинурия – 2 г/л. Диурез снижен.

Диагноз Плацентарная недостаточность 1А (ПН1А) поставлен на основании допплерометрии, при котором выявлено приближение показателя СДО (=2,9) к верхней границе (При нормальном течении беременности значение систолодиастолического отношения в артерии пуповины не превышают 3,0), и так же выявлена дикротическая выемка в левой маточной артерии. Все это говорит нам о повышении сопротивления стенок сосудов в маточно-плацентарном отделе системы мать-плацента-плод.


Возможные осложнения
Развитие эклампсии, ПОНРП, фетоплацентарная недостаточность, поражение головного мозга (ишемия, отек, кровоизлияние и мозговая кома), острая почечная недостаточность, отек легких, кровоизлияние/отслойка сетчатки, субкапсулярная гематома печени.
Акушерская тактика
В/в введение дроперидола (1-2 мл 0,25% раствора) для нормализации функций цнс
(снижение центральной и рефлекторной гиперактивности)
В\в введение магния сульфата
Способ родоразрешения – Кесарево сечение по показанию :
Гестоз тяжелой степени, преэклампсия при неподготовленной шейке матки (шейка матки плотная, длиной 2 см, цервикальный канал проходим для одного пальца )
Задача №10

Пациентка 24 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные (со сгустками) кровянистые выделения из половых путей, слабость.
Последняя менструация – два месяца назад. Вышеперечисленные жалобы появились накануне поступления в стационар.
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, АД – 90/60 мм рт.ст., пульс – 110 уд/мин, температура тела – 370С.
При влагалищном исследовании: шейка матки размягчена, несколько укорочена, цервикальный канал пропускает палец. В области внутреннего зева определяется мягкая ткань. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатая, чувствительная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей – кровянистые, обильные.
1. Диагноз.
2. Что делать?
1. Диагноз:
1) Беременность 8 нед (т.к. последняя менструация 2 месяца назад) 2) Аборт в ходу
Аборт в ходу т.к.:
- жалобы на схваткообразные боли внизу живота, обильные (со сгустками) кровянистые выделения из половых путей
- шейка матки размягчена, несколько укорочена, цервикальный канал пропускает палец
- в области внутреннего зева определяется мягкая ткань (плодное яйцо)
- матка увеличена до 6 недель беременности (хотя срок около 8 недель), мягковатая, чувствительная при пальпации.
- обильные кровянистые выделения из половых путей

2. Тактика:
Так как мы не знаем, полный аборт или нет, то нужно провести контрольное выскабливание слизистой оболочки матки кюретками. 2)вводим окситоцин в/в (для увеличения сокращения матки и уменьшения кровотечения) кристаллоиды (для восстановления кровопотери).
После операции:
- АБ широкого спектра (для профилактики инфекций)
- окситоцин
- НПВП (индоеметацин)
Задача №11

Женщина 29 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли в животе (больше – в правой подвздошной области), иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, однократную потерю сознания.
Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация – 1,5 месяца назад. Половая жизнь с 26 лет, вне брака, от беременности не предохранялась.
Состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, АД – 100/60 мм рт.ст., пульс – 108 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. Температура тела – 37,20С. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах (больше – в правой паховоподвздошной области), симптомы раздражения брюшины справа слабо положительны.
При влагалищном исследовании: отмечается цианоз слизистой влагалищной части шейки матки, тело матки несколько больше нормы, пальпация ее затруднена, тракции за шейку матки резко болезненны, наружный зев закрыт. Пальпация области придатков затруднена из-за выраженной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Отмечается выбухание заднего свода влагалища. Выделения из половых путей слизистые, скудные.

1. Диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Врачебная тактика.
1.Диагноз: 1) Внематочная беременность 6 недель (примерно, так как задержка 1,5м.)
2) Разрыв маточной трубы – осложнение, с которым поступила сейчас Данный диагноз поставлен на основании наличия у пациентки характерных жалоб (боли в животе (больше – в правой подвздошной области), иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, однократную потерю сознания), осмотра (бледные кожные покровы, частый пульс (108) слабого наполнения , низкое АД , напряжение и болезненность передней брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области – всё это характерные признаки внутрибрюшного кровотечения), гинекологического исследования (цианоз слизистой влагалищной части шейки матки, тело матки несколько больше нормы, пальпация ее затруднена, тракции за шейку матки резко болезненны, наружный зев закрыт). Клиническая картина при разрыве маточной трубы настолько типичная, что диагностика не вызывает трудностей.
2. Разрыв трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как
- апоплексия яичника,
- перитонит,
- травма печени и селезенки.
Апоплексия яичника, как и разрыв трубы, может сопровождаться значительным кровотечением в брюшную полость и вызывать симптомы, сходные с симптомами разрыва маточной трубы. В таких случаях до операции бывает трудно уточнить диагноз. Отсутствие признаков беременности позволяет заподозрить апоплексию яичника, но то и другое состояния являются показанием к срочному оперативному вмешательству. При операции уточняют источник кровотечения.
3. Пациентке показана экстренная операция – проведение лапароскопии и удаление маточной трубы. Одновременно с чем следует проводить восстановление кровопотери и борьба с шоком. Часто прибегают к реинфузии. После операции необходимо применение АБ-терапии. Задача №12

В родильный дом поступила первородящая на сроке 40-41 неделя беременности с указанием на регулярные боли внизу живота в течение 2 часов.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек через 5-6 мин, хорошей силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
Размеры таза: 26-29-31-21 см. размер франка – 11 см. ромб Михаэлиса – 11х11 см. индекс Соловьева – 16 см. ОЖ – 99 см, ВДМ – 42 см.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 2 см, края средней толщины. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.
Через 3 часа излились светлые околоплодные воды.
Через 2 часа начались потуги по 50-55 сек через 1-2 мин. Состояние роженицы удовлетворительное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие
маточного зева – 8-9 см, края толстые, отечные. Плодного пузыря нет.
Головка плода прижата ко входу в малый таз. Кости черепа плотные.
Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кзади. Подтекают светлые околоплодные воды.

1. Диагноз.
2. Дальнейший план ведения родов.
3. Его обоснование.
1. Диагноз: 1) Беременность 40-41 неделя
2) Продольное положение плода, головное предлежание, 2 позиция, задний вид
3) II период родов
4) Плотные кости черепа плода – характеристика плода

2.Кесарево сечение в экстренном порядке.
3. У плода имеются признаки, которые включает в себя синдром Беллентайна-Рунге (признаки перезрелости у переношенного ребенка) – плодные кости черепа, и скорее всего узость швов и родничков. В связи с этим будет затруднена конфигурация головки в родах. и при нормальных размерах таза у матери (26-2931-21) мы столкнемся с клинически узким тазом. При влагалищном исследовании уже наблюдается утолщение и отечность краев маточного зева, что одним из признаков клинически узкого таза. Кроме того из-за несоразмерности предлежащей части плода и таза при хорошей сократительной маточной активности и полном открытии шейки матки возможен разрыв матки в нижнем её сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки все более уменьшается и нижний сегмент все более истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к еще большему пере растяжению нижнего сегмента за счет сокращающихся мышц тела матки. Задача №13

Беременная 27 лет доставлена машиной скорой помощи в родильный дом в связи с доношенной беременностью и кровотечением из половых путей. В анамнезе одни нормальные роды и два искусственных аборта без осложнений. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в первом триместре. Со слов женщины, 2 часа тому назад начались регулярные схватки, а затем кровотечение со сгустками (около 300 мл).
Состояние роженицы средней тяжести. Пульс – 106-110 уд/мин, ритмичный, АД – 100/60 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот овоидной формы, безболезненный при пальпации. Схватки по 35-40 сек через 3-4 мин. Матка вне схватки расслабляется. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода до 160 уд/мин, ритмичное.
В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края средней толщины, открытие маточного зева – 2-3 см, плодный пузырь цел. По краю зева определяется губчатая ткань, во влагалище – сгустки крови в количестве 200-250 мл. Головка плода слегка прижата ко входу в малый таз.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
1. Диагноз: 1) Беременность доношенная {39-40 недель (в задаче нет точного
срока, но так как указывают на то, что беременность доношенная, то лучше указать такой срок)};
2) Продольное положение плода, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз
3) I период родов (он начинается после установки регулярных схваток), активная(динамическая) фаза (так как схватки по 35-40 минут чрез каждые 3-4
минуты) Краевое предлежание плаценты
(так как при влагалищном исследовании по краю зева определяется губчатая ткань).
4) ОАГ ( 2 искусственных аборта)
Краевое предлежание плаценты
Влагалищное исследование проводили в условиях развернутой операционной, так как возможна отслойка предлежащей плаценты при данной манипуляции и как следствие острая гипоксия плода.

2.Кесарево сечение в экстренном порядке.
Клиническая картина (жалобы женщины на кровотечение, ухудшение её общего состояния (пульс, АД, бледность) свидетельствует о большой кровопотери, при исследовании во влагалище – сгустки крови в количестве 200-250 мл. При дальнейшей выжидательной тактике плацента будет отслаиваться на ещё большем участке, что приведет к острой гипоксии плода, а также дальнейшему ухудшению состояния матери. Именно поэтому надо проводить КС. Предлежание плаценты является показанием к КС.

Задача №14

По направлению врача женской консультации в отделение патологии беременных доставлена женщина 27 лет с диагнозом: «Беременность 40-41 неделя. Головное предлежание. Водянка беременных».
Настоящая беременность – первая, протекала с явлениями угрожающего прерывания во втором и третьем триместрах. Трижды проводилось лечение в условиях стационара с использованием спазмолитиков, токолитиков, седативных препаратов. Общая прибавка веса – 14 кг, неравномерная.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД – 120/80 мм рт.ст. Отмечаются отеки голеней. Родовой деятельности нет.
При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища определяется предлежащая часть – головка плода, которая прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей – светлые, слизистые.
При УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует по размерам доношенному сроку беременности, ПМП – 3000 г. Плацента по передней стенке матки, степень зрелости – G III, с петрификатами. Вод – нормальное количество. При допплерометрии: кровоток в системе матьплацента-плод не нарушен. По данным КТГ признаков внутриутробной гипоксии плода не обнаружено.
В ОПБ в течение недели проводилось создание ГВГК-фона. При динамическом наблюдении за состоянием плода на КТГ отмечено снижение вариабельности базального ритма, появление спонтанных децелераций. При допплерометрии выявлена централизация плодового кровотока.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика и ее обоснование.
1. Диагноз: 1) Беременность 40-41 неделя;
2) Продольное положение плода, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз;
3) Водянка беременных ( 1 стадия распространения – до колен), Хроническая внутриутробная гипоксия плода ( по данным КТГ).
2.Беременность 41 неделя -> есть ли гипоксия плода? -> на КТГ отмечено снижение вариабельности базального ритма, появление спонтанных децелераций-> зрелая ли шейка матки? -> проводилось создание ГВГК-фона, но результат нам не сказан, поэтому возможно два варианта:
а) шейка зрелая -> амниотомия -> оценка цвета околоплодных вод -> если светлые, то через естественные родовые пути, если мекониальные – кесарево сечение.
б) шейка незрелая -> оценка степени гипоксии плода (есть ли время попробовать подготовить шейку с помощью катетера Фолея, ламинарий или простогландина Е) > у нас степень тяжелая -> кесарево сечение в экстренном порядке.
!!! В одном из источников написано, что при наличии спонтанных децелераций на фоне снижения базального ритма или его монотонности сразу следует производить кесарево сечение в экстренном порядке, без оценки зрелости шейки матки, так как это тяжелая степень гипоксии для плода. Можно озвучить сразу это, но в любом случае всю тактику при переношенной беременности могут спросить, поэтому она и расписана выше.

Задача №15

В отделение патологии беременных поступила повторнородящая 32 лет на сроке беременности 39 недель.
Из анамнеза: с 10-летнего возраста близорукость. В возрасте 21 года произведена склеропластика при миопии -8 Дптр. Первая беременность 10 лет назад завершилась своевременными оперативными родами (полостные акушерские щипцы в связи с миопией высокой степени). Настоящая беременность – вторая. В течение беременности субъективно отмечает снижение остроты зрения.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД – 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 уд/мин. Осмотр окулистом:
острота зрения OS: 0,06 (с коррекцией -9 Дптр = 0,6); OD: 0,05 (с коррекцией -10 Дптр = 0,5).
Сетчатка по периферии истончена и перерастянута с мелкими дистрофическими участками и перераспределением пигмента.

1. Диагноз.
2. План родоразрешения и его обоснование.
1. Диагноз: 1) Беременность 39 недель;
2) Продольное положение плода, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз; 3) Миопия высокой степени
2. Плановое кесарево сечение. Так как в анамнезе у пациентки имеется миопия высокой степени, на протяжении беременности отмечается снижение остроты зрения, при осмотре окулистом отмечено, что сетчатка по периферии истончена и перерастянута с мелкими дистрофическими участками и перераспределением пигмента. Во II периоде родов из-за потуг такое состояние может повлечь за собой отслойку сетчатки и потерю зрения матери.
Поэтому кесарево сечение проводится по материнским показаниям
Задача №16

На диспансерном учете в женской консультации состоит беременная 25 лет. В анамнезе – один искусственный аборт и два самопроизвольных выкидыша в 20 и 24 недели беременности.
При очередной явке в женскую консультацию на сроке 17 недель беременности предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Матка при пальпации резко возбудима.
Беременная госпитализирована в стационар. При влагалищном исследовании отмечено укорочение шейки матки до 2 см и размягчение ее на всем протяжении. Цервикальный канал свободно проходим для одного пальца.
При УЗИ: плод соответствует по размерам сроку 17 недель беременности. Плацента по передней стенке матки; диаметр внутреннего зева – 2,4 см.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
Диагноз: 1) Беременность 17 недель;
2) Начавшийся выкидыш;
3) ОАГ ( 1 искусственный аборт, 2 самопроизвольных выкидыша (на 20 и 24 неделях)).
Начавшийся выкидыш, так как боли имеет схваткообразный характер (при угрожающем выкидыше боли тянущие), при влагалищном исследовании отмечено укорочение шейки матки до 2 см и размягчение ее на всем протяжении, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца (при угрожающем выкидыше шейка длинная, плотная, отклонена кзади).
На стадии угрожающего и начавшегося выкидыша возможно сохранение беременности, поэтому пациентку необходимо срочно госпитализировать.
2. После госпитализации пациентке показан постельный режим, гинипрал (βадреномиметик), седативная терапия (пустырник или персен), гемостатики (гемасол) до прекращения кровянистых выделений, индометацин – для снятия воспаления.
Гинипрал (β-адреномиметик) применяется с 16 недели и до 36 недели ( с 36 у ребенка тоже есть рецепторы к нему, поэтому дальше применять нельзя), а до 16 недели используют комбинацию из спазмолитика (но-шпа, сульфат Mg) и препаратов прогестерона (утрожестан, дюфастон).
!!! Тут есть маленькая проблема – Белоусова говорила, что гинипрал применяется с 16 недели, как я это и указала при решении задачи, НО Богомазова давала, что он применяется с 18 недели, а в учебнике вообще написано, что с 20 недели применяют β-адреномиметики.
Если при ответе возникнут какие-то проблемы. то можно озвучить это, но я решила оставить версию Белоусовой.

Задача №17

Беременная 30 лет доставлена в клинику в тяжелом состоянии с доношенной беременностью. Настоящая беременность – четвертая, предстоящие роды – первые. В анамнезе – три искусственных аборта без осложнений.
Данная беременность протекала без осложнений. На сроке 34 недель у женщины появились отеки голеней, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст., в связи с чем она была госпитализирована в отделение патологии беременных родильного дома, где в течение недели получала комплексное лечение с положительным эффектом. Сегодня утром, в 900 часов, внезапно при отсутствии родовой деятельности появились боли в животе и кровянистые выделения из половых путей.
Объективно (на 1000 часов утра): состояние очень тяжелое, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс – 120 уд/мин, слабого наполнения. АД – 90/50 мм рт. ст. На ногах – отеки. Матка напряжена, асимметрична за счет выбухания в области правого маточного угла, болезненна при пальпации. Части плода четко не определяются, сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей – кровянистые выделения в небольшом количестве. В анализе мочи – протеинурия 1,650/00.

1. Диагноз.
2. Тактика ведения.
1. Диагноз: 1) Беременность 39-40 недель (срок не указан в задаче, но так как сказано, что доношенная, то пишу такие недели)
2) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
3) ОАГ ( 3 искусственных аборта)
В анамнезе у пациентки имеется преэклампсия средней степени тяжести, по поводу которой на 34 неделе проводилось стационарное лечение. Гестозы самая частая причина отслойки нормально расположенной плаценты, что и представлено в данной задаче.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в пользу этого диагноза говорят жалобы пациентки, что внезапно при отсутствии родовой деятельности появились боли в животе и кровянистые выделения из половых путей, осмотр - состояние очень тяжелое, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс – 120 уд/мин, слабого наполнения. АД – 90/50 мм рт. ст., на ногах – отеки, матка напряжена, асимметрична за счет выбухания в области правого маточного угла, болезненна при пальпации.
Сердцебиение плода не выслушивается, что говорит о его антенатальной гибели изза острой гипоксии.
2. Необходимо провести стимуляцию родовой деятельности и роды через естественные родовые пути. По показаниям (тяжелое состояние пациентки, угрозе разрыва матки, при узком тазе, при гидроцефалии и т.д.) можно произвести плодоразрушающие операции.
Кесарево сечение не производиться, так как живого ребёнка уже точно не получим, а оставлять рубец на матке в таком случае не лучший вариант для последующих беременностей и родов. Задача №18

Беременная 19 лет обратилась к врачу 10 июня с жалобами на тошноту и рвоту до 8-9 раз в сутки, слабость, потерю веса.
В анамнезе: корь, краснуха, гепатит в 7 лет, дискинезия желчевыводящих путей в течение последних 3-х лет.
Менструации с 12 лет. Последняя менструация – с 15 апреля. Настоящая беременность – первая. Исходное АД – 115/70 мм рт.ст. В течение последних 10-14 дней отмечает отвращение к пище, тошноту, рвоту до 8-9 раз в сутки, слабость. За этот период потеряла в весе 1,5 кг.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные.
Температура тела – 37,20С. Язык сухой, обложен белым налетом. Имеется запах ацетона изо рта. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 90 уд/мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было; мочеиспускание редкое, в небольшом количестве.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Тело матки увеличено до 8 недель беременности. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Мыс не достижим. Выделения из половых путей – слизистые, в небольшом количестве.

1. Диагноз.
2. Тактика ведения беременной.
.Диагноз: Беременность 7-8 нед.
Токсикоз средней ст. тяж. (т.к. рвота 8-9 р, ЧСС 90уд в мин., АД понижено , состояние средней тяжести, кожа бледная, язык сухой, обложен белым налетом, запах ацетона изо рта, мочеиспускание редкое, кол. снижено)
2.Тактика: Необходимо лечение в стационаре.
- седативных препаратов (валерианы/пустырника)
- противорвотных средств (церукала/дропередол при отсутствии эффекта)
- инфузионная терапия – парентеральное введение солевых растворов (Дисоль/ Ацесоль/Трисоль) глюкозы, белковых препаратов (альбумин или плазма), гепатопротекторов, витаминов группы В
- электроаналгезия (как вспомогательный метод)
- диета (стол.5)
- минеральная щелочная вода


Задача №19

Пациентка 29 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость.
Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация – 2 месяца назад. В анамнезе – одни роды и три искусственных аборта. В течение 3-х лет лечится по поводу хронического воспаления придатков матки. Ожидаемая менструация в срок не наступила. Женщина ощущала небольшую тошноту и нагрубание молочных желез. 8-го июня утром появились резкие боли в животе, сопровождавшиеся головокружением, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой и рвотой. Боли иррадиировали в прямую кишку.
Состояние тяжелое, кожа и видимые слизистые бледные. АД – 80/55 мм рт.ст. Живот несколько напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, где имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии в нижних отделах отмечается притупление перкуторного звука. При перемещении на бок – границы притупления смещаются на ту же сторону.
При влагалищном исследовании: слизистая влагалища бледная. Шейка матки цилиндрической формы, из цервикального канала – незначительные темные кровянистые выделения. Задний свод выбухает, резко болезненный при пальпации. Матка несколько увеличена, мягковатая, болезненная при перемещении. Справа в области придатков определяется образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, резко болезненное при исследовании. Слева придатки определить не удается.

1. Диагноз и его обоснование.
2. Врачебная тактика.
1. Диагноз:
Прерывание беременности по типу трубного аборта
ОАГА 3 искуственных аборта, хронического воспаления придатков матки
ОАИ 1 роды

Обоснование:
Беременность подтверждают
• Отсутствие менструации в ожидаемый срок (Последняя менструация – 2 месяца назад)
• Нагрубание молочных желез
• Тошнота
О прерывание беременности по типу трубного аборта свидетельствует:
Жалобы:
• появиление резких болей в животе, с иррадиацией в прямую кишку,
• внутреннее кровотечение (головокружением, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой и рвотой) При осмотре:
• кожа и видимые слизистые бледные. АД – 80/55 мм рт.ст
• живот несколько напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, где имеются симптомы раздражения брюшины
• При перкуссии в нижних отделах отмечается притупление перкуторного звука. При перемещении на бок – границы притупления смещаются на ту же сторону. (все это указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости)
При влагалищном исследовании: слизистая влагалища бледная. Шейка матки цилиндрической формы, из цервикального канала – незначительные темные кровянистые выделения. Задний свод выбухает, резко болезненный при пальпации.

Матка несколько увеличена, мягковатая, болезненная при перемещении. Справа в области придатков определяется образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, резко болезненное при исследовании.
2. Врачебная тактика.
Лапаротомия с удалением маточной трубы, санации брюшной полости. Восстановление кровопотери с кровезаменителями: полиглюкин. Свежезамороженная плазма.

Задача №20
Беременная 25 лет доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение родильного дома с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 37,50С, периодический озноб. Срок беременности – 21-22 недели.
Из анамнеза: менструальная функция без особенностей. Беременность – первая. Начиная с 16-17 недель, имела место периодическая тянущая боль в поясничной области, чаще справа. Ухудшение состояния (повышение температуры тела, озноб и появление резких болей) отметила сегодня, в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. АД – 110/70115/70 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей 21-22 неделям беременности.
Клинический анализ крови (cito): Hb – 116 г/л, лейкоциты – 12,5х10-9/л (со смещение лейкоцитарной формулы влево), СОЭ – 50 мм/ч.
Общий анализ мочи (cito): отн. плотность – 1021, реакция – нейтральная, белок – 0,132 г/л, эпителий – плоский, лейкоциты – 20-25 в поле зрения, бактерии – много.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000, эритроциты – 2000, цилиндры – 250.
При УЗИ почки расположены в типичном месте, контуры их четкие, ровные, подвижность почек при дыхании сохранена. Размеры: правая – 122х63 мм, левая – 112х56 мм. Чашечно-лоханочная система слева не расширена, справа – имеется дилатация почечной лоханки до 80х50 мм и чашечек до 30 мм. Конкременты не визуализируются.

1. Диагноз.
2. Тактика ведения беременной.
1. Диагноз:
1) Беременность 21-22 неделя
2) Острый гестационный пиелонефрит

Острый гестационный пиелонефрит, т.к.:
- жалобы на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до
37,50С, периодический озноб
- начиная с 16-17 недель, имела место периодическая тянущая боль в поясничной области, чаще справа
- Симптом Пастернацкого резко положителен справа
- ОАК: лейкоциты – 12,5х10-9/л (со смещение лейкоцитарной формулы влево), СОЭ – 50 мм/ч
- ОАМ: белок – 0,132 г/л, лейкоциты – 20-25 в поле зрения, бактерии – много.
- Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000, эритроциты – 2000, цилиндры – 250.
- УЗИ: Размеры: правая почка больше, чем левая. Чашечно-лоханочная система слева не расширена, справа – имеется дилатация почечной лоханки до 80х50 мм и чашечек до 30 мм. Конкременты не визуализируются.

2. Тактика ведения беременной:
1) Улучшение оттока мочи (коленно-локтевое положение по 5-10 мин несколько раз в день, сон на «здоровом боку», спазмолитики)
2) АБ терапия с учетом чувствительности микробной флоры (после 15 нед – цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолонов)
3) Фитотерапия: фитолизин, толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс.
4) Обильное питье
5) Инфузионная терапия (при тяжелых состояниях)
6) Роды через естественные родовые пути

Задача №21

Первобеременная 23 лет поступила в родильный дом по направлению врача женской консультации при сроке беременности – 36 недель.
Практически здорова, менструальная функция не нарушена, половая жизнь – с 22 лет, в браке.
С 28 недель отмечается патологическая прибавка массы тела, по поводу чего женщина проводила разгрузочные дни. С 30 недель – обнаружены следы белка в моче. Лечение проводили в амбулаторных условиях. В связи с повышением АД до 140/100 мм рт. ст. и прибавкой массы тела за последние 2 недели на 2 кг пациентка направлена в стационар.
При поступлении состояние удовлетворительное. АД – 140/100-130/90 мм рт. ст., отеки голеней, стоп и передней брюшной стенки. Диурез снижен. При исследовании глазного дна выявлена ангиопатия сетчатки.
При УЗИ плод соответствует 34-35 неделям беременности. При допплерометрии определяются нарушения кровотока в системе матьплацента-плод 1Б степени.

1. Диагноз.
2. Тактика ведения беременной. Диагноз:
• Беременность 36 недель,
• Нефропатия средней степени тяжести(триада симптомов: отеки, гиперетензия> 135/85, олигурия ангиопатия сосудов сетчатки),
• Внутриутробная задержка роста плода 1 степени( отставание показателей фетометрии от нормативных показателей на 2 нед.)
• Фетоплацентарнаянелостаточность 1 Б степени( нарушен плодовый кровоток).
3. Тактика ведения:
• Гипотензивная терапия: Дибазол 6 мл 1% раствора в/ м, папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора в\м
• Инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, реоглюман 400 мл
• Регуляция водно-солевого баланса: Фуросемид 20-40 мг в/м.
• Антиоксидантная терпапия: Эссенциале-форте 5 мл в/в
• Профилактика внутриутробной гипоксии плода и ВЗРП: кокарбоксилаза 100 мг в\м.
• При отсутствии эффекта от терапии (улучшение показателей, рост плода) в течение 7 дней проводят досрочное родоразрешение, путем кесарева сечения.


Задача №22

Беременная 29 лет (срок беременности – 27-28 недель) доставлена машиной скорой помощи с жалобами на боли в поясничной области (больше справа), иррадиирующие по внутренней поверхности бедра, учащенное мочеиспускание, озноб, слабость, повышение температуры тела до 390С, периодические тянущие боли в нижних отделах живота.
Из анамнеза: с 13-летнего возраста имеется хронический пиелонефрит. Менструальная функция без особенностей. Состоит на учете в женской консультации с 6-7–недельного срока беременности. На протяжении наблюдения в общих анализах мочи регистрируется постоянная лейкоцитурия (10-15 в поле зрения), умеренная протеинурия (до 1 г/сут), цилиндрурия.
Состояние при поступлении – тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы, температура тела – 38,90С, ЧСС – 94 уд/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 115/70110/60 мм рт. ст. Симптом поколачивания резко положителен с обеих сторон (больше справа). Матка в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 144 уд/мин.
При УЗИ почки расположены в типичном месте, контуры их четкие, ровные. Подвижность почек сохранена. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) левой почки гиперэхогенна, не дилатирована. ЧЛС правой почки расширена: визуализируются почечные чашечки (до 14 мм) и почечная лоханка до 24 мм; в последней – конкремент 8 мм.

1. Предполагаемый диагноз.
2. Врачебная тактика.
Диагноз: Беременность 28 недель,Хронический пиелонефрит( гипертермия, озноб, боли в пояснице, лейкоцитурия, протеинурия, положительный симптом поколачивания)2 степени риска ( хрон. Пиелонефрит развился до наступления беременности), Мочекаменная болезнь( боли в пояснице, иррадиир в правое бедро, расширенная ЧЛС правой почки)
Тактика лечения:
• Купирование почечной колики(Спазмолитики-платифиллин, ношпа; Паранефральная блокада новокаином; Восстановление пассажа мочи-катетеризация почечной лоханки).
При неэффективности купирования почеченой колики производятся: нефропиелостомия, уретролитотомия.

• Лечение пиелонефрита( Антибиотикотерапия-ампициллин, оксациллин, цепорин; Инфузионнаядезинтоксикационная терапия-Гемодез, лактосол;Десенсебилизирующие препараты-супрастин, тавегил; Витаминотерапия; Диетотерапияограничение потребления острой пищи
При неэффективности комбинированного лечения и развитии почечной недостаточности показано прерывание беременности.

Задача №23


Машиной скорой помощи доставлена в родильный дом повторнобеременная 24 лет с диагнозом: «Беременность 24 недели. Головное предлежание. Угроза прерывания беременности».
Жалобы на боли в области живота, повышение температуры, однократную рвоту.
Из анамнеза: корь, краснуха, пневмония в детстве. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Первая беременность два года назад закончилась искусственным абортом. Настоящая беременность – вторая. В 8-9 недель находилась на стационарном лечении по поводу раннего токсикоза.
Заболевание развилось остро, утром, началось с появления болей в околопупочной области, которые сопровождались тошнотой и однократной рвотой. Беременная обратилась к врачу женской консультации и была госпитализирована по наряду скорой помощи в сопровождении фельдшера.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное.
Кожные покровы нормальной окраски. Температура тела – 37,50С. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс – 94 уд/мин, АД – 115/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где определяется слабо положительный симптом раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул был вчера, оформленный.
Матка увеличена до 24 недель беременности, высота стояния дна матки – на уровне пупка. Тонут матки нормальный, пальпация ее безболезненная. Положение плода продольное, головка плода расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 146 уд/мин.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки длиной 2,5 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Выделения слизистые, в небольшом количестве.
Анализ крови (cito): Hb – 120 г/л, лейкоциты – 15,5х10-9/л (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), СОЭ – 30 мм/час.
Анализ мочи (cito): прозрачность – полная, цвет – соломенно-желтый, отн. плотность – 1020, белок – нет, лейкоциты – нет.



1. Предполагаемый диагноз.
2. Тактика ведения беременной. Диагноз:
• Беременность 24 недели, положение плода продольное, предлежание головное, головка плода расположена над входом в малый таз( но т.к здесь беременность < 28 недель скорее всего не надо указывать положение плода),
• Острый аппендицит( первый возникший симптом-боль , положительный симптом раздражения брюшины, гипертермия, лейкоцитоз, язык покрыт белым налетом)
• ОАГА(искусственный аборт) Тактика:
• Аппендэктомия( нижняя срединная лапаротомия, разрез по Мак-БернеюВолковичу-Дьяконову с надсечением края влагалища правой прямой мышцы живота)
• Послеоперационная терапия( Антибиотикотерапия; дезинтоксикационная терапия; устранение пареза кишечника- диатермия поясничной области(глубокое прогревание тканей токами высокой частоты). Использовать гипертонический раствор хлорида натрия для устранения пареза кишечника нельзя, т.к он способствует развитию сокращений матки!!
• Профилактика преждевременного прерывания беременности( Постельный режим; Седативные средства-настойка валерианы, настойка пустырника;
Спазмолитическая терапия- баралгин и но-шпа по 2 мл в/м; Средства снижающие активность матки- 25% рр магния сульфата по 10 мл в/в.)

И немного о разрезе поМак-Бернею-Волковичу-Дьяконову:

Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.
Задача №24

В родильный дом поступила первородящая 26 лет в сроке беременности 38-39 недель с регулярной родовой деятельностью, развившейся в 1000 ч утра. В 900 ч излились светлые околоплодные воды. Из анамнеза: настоящая беременность – третья. Предыдущие закончились искусственными абортами по желанию женщины до 12 недель беременности. Последний аборт осложнился гематометрой, по поводу чего производилось повторное выскабливание стенок полости матки. Данная беременность протекала с явлениями угрожающего выкидыша в ранние сроки. ОЖ – 102 см, ВДМ – 34 см.
При осмотре в 1600: схватки по 15-20 сек, через 6-7 мин. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 144 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 3 см, края средней толщины. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды.

1. Как оценить характер родовой деятельности?
2. Каковы предрасполагающие факторы?
3. Дальнейшая тактика ведения. Диагноз:
• Первичная слабость родовой деятельности( продолжительность латентной фазы более 6 ч)
• преждевременное излитие околоплодных вод( до появления регулярных схваток)

Предрасполагающие факторы: Ятрогенные факторывозможно чрезмерное применение токолитичкских и спазмолитических средств мед. Персоналом, в связи с тем, что данная беременность ранее протекала с угрозой выкидыша
Тактика ведения: В/в капельное введение окситоцина и ведение родов под кардиомониторным контролем. Если введение окситоцина не дает эффекта в течение 1,5-2 ч или состояние плода ухудшается, то беременную родоразрешают путем кесарева сечения.

Задача №25

В 3 часа 30 минут в родильный дом машиной скорой помощи доставлена повторнородящая 28 лет со сроком беременности – 41-42 недели. Настоящая беременность – вторая. Первая беременность 2 года назад закончилась своевременными родами.
При поступлении женщина предъявляет жалобы на тянущие и нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, беспокоящие в течение последних суток (предыдущую ночь – не спала).
Матка возбудима при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Высота стояния дна матки над лоном – 36 см, окружность живота – 100 см. Размеры таза: 26-2831-21 см. Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище – емкое. Шейка матки укорочена до 0,5 см, мягкая, центрирована, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев. Плодный пузырь цел, плоский. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет.

1. Акушерский диагноз.
2. Тактика врача родильного дома. Диагноз:
• Беременность 41 неделя- Пролонгированная(зрелая шейка матки, отсутствие маловодия)
• продольное положение плода, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз
• патологический прелиминарный период( болезненные подготовительные сокращения матки).
Для уточнения диагноза проводится КТГ,УЗИ, амниоскопия и амниоцентез.
Акушерская тактика:
• Медикаментозный сон- отдых( промедол 1 мл, димедрол 1 мл, седуксен 0,5 мл и анальгин 1 мл в/в)
• Однократный токолиз( партусистен, бриканил)
• Т. К шейка матки зрелая проводится амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути. Роды необходимо проводить под кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной активностью матки.
• В отсутствии родовозбуждающего эффекта от амниотомии через 2-3 ч вводится окситоцин в\в
• При появлении признаков клинически узкого таза или неэффективности родостимулирующей терапии в течение 3 ч проводят родоразрешение путем кесарева сечения.
Задача №26

Бригада скорой помощи прибыла по вызову к женщине 25 лет, предъявляющей жалобы на неоднократную рвоту, сильные головные боли, боли в эпигастральной области. Заболевание связывает с приемом острой и соленой пищи в гостях.
Женщина заторможена, на вопросы отвечает с трудом. Пульс – 120 уд/ мин, напряжен. АД – 160/100 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Отмечаются выраженные отеки голеней и передней брюшной стенки.
Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, окружность живота – 95 см, пупок выпячен.
Со слов родственников удалось выяснить, что у женщины беременность сроком 38 недель, в женской консультации она не наблюдалась.
В последние 2 недели отмечала появление отеков, уменьшение диуреза. Общая прибавка массы тела за беременность составила 15 кг.

1. Диагноз.
2. Тактика врача скорой помощи.
3. Тактика врача родильного дома.
Диагноз: Беременность предположительно 38 нед, Преэклампсия тяжелой степени(сист АД=160 мм ртст, боли в эпигастрии головные боли, отеки, рвота)
Тактика врача скорой помощи: Немедленная госпитализация, осуществление контроля: ЦВД, диуреза, концентрационных и биохимических показателей крови, электролитов.
Тактика акушера:
• Нормализация функции ЦНС :Введение больной в состояние закисно-кислородного наркоза или в\в введение седуксена, 10 мл 25% р-ра магния сульфата и 1 мл 2% раствора промедола.
• Гипотензивная терапия: Дибазол 6 мл 1% раствора в/ м, папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора в\м
• Инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, реоглюман 400 мл
• Регуляция водно-солевого баланса: Фуросемид 20-40 мг в/м.
• Антиоксидантная терпапия: Эссенциале-форте 5 мл в/в
• Профилактика внутриутробной гипоксии плода и ВЗРП: кокарбоксилаза 100 мг в\м.

При безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 3 ч показано досрочное родоразрешение.

Задача №27

Пациентка 24 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодически повторяющиеся приступообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация со 2-го по 5-е февраля, скудная. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом.
С 15-го марта появились тянущие боли внизу живота. Утром, 19-го марта, боль усилилась, появились мажущие темные кровянистые выделения. АД – 110/60 мм рт.ст., пульс – 90 уд/мин.
При влагалищном исследовании: цианоз слизистой влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, матка размягчена, безболезненная при пальпации. Справа от матки пальпируется болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища чувствителен при пальпации. Выделения – кровянистые, скудные.

1. Предполагаемый диагноз.
2. Тактика врача женской консультации.
Диагноз:Трубный аборт( По данным анамнеза: приступообразные боли внизу живота, темно-кровяные выделения из влагалища, По данным влагалищного исследования: цианоз слизистой оболчки влагалища и матки, справа от матки пальпируется болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров.
Тактика:Госпитализация и экстренное оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом- Лапароскопия с последующей сальпинготомией, или резекция измененного участка трубы.


Задача №28

Повторнородящая 29 лет поступила в 730 с регулярной родовой деятельностью с 530. Воды не изливались.
В анамнезе: трое своевременных родов и два искусственных аборта.
Объективно: состояние удовлетворительное. ОЖ – 110 см, ВДМ – 40 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см, индекс Соловьева – 14 см. Схватки по 20-25 сек через 6-7 мин. При поступлении данные влагалищного исследования следующие: шейка матки сглажена, края ее средней толщины, открытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь – цел, плоский, вскрыт браншей пулевых щипцов. Излилось около 50 мл светлых околоплодных вод. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет.
Через 2 часа схватки ослабли: по 15-20 сек через 8-9 мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4-5 см. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Подтекают светлые околоплодные воды.

1. Диагноз.
2. Дальнейшая тактика и особенности ведения родов.
1.Диагноз: Беременность 39-40 нед.
Головноепредлежание(передний вид,затылочное предлежание)
Iпериод родов (схватки есть, полного раскрытия мат.зева – нет)
Первичная слабость родовой деятельности (схватки ослабли, снижение скорости открытие мат. зева )
ОАГА ( искусственные аборты 2)
2.Тактика и особенности ведения:- родоактивация (в.в. кап. Окситоцина 5ЕД р.рNaCl (5-8 капель в мин., увеличивая скорость на 5 кап. каждые 15-20 мин.) * максимальная скорость введения окситацина 30-40 кап в мин.
Если в течение 2 ч. при макс. скорости введения, нет результата – кесарево сечение


Задача №29

Первородящая 24 лет поступила в родильное отделение в связи с начавшейся родовой деятельностью и дородовым излитием околоплодных вод.
Беременность доношенная, головное предлежание.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Схватки по 20-25 сек через 5-7 мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края ее толстые, открытие маточного зева – 2 см. Плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Проводилось наблюдение за развитием родовой деятельности.
При осмотре через 3 часа: схватки стали нерегулярными, длительностью от 20 до 40 сек и периодичностью от 3 до 5 мин. Матка легко возбудима. Шейка матки сглажена, края ее средней толщины, открытие маточного зева – 3 см, головка плода прижата ко входу в малый таз.

1. Диагноз.
2. Как Вы оцените характер родовой деятельности, динамику родового акта.
3. Тактика врача.
4. Методы коррекции возникшего осложнения.
Диагноз:
Роды 1 период (период раскрытия), дородовое излитие околоплодных вод, дискоординация родовой деятельности Головное предлежание
Оценка характера родовой деятельности

Схватки нерегулярные, отсутствие динамики раскрытия маточного зева





Для удобства оценки привожу таблицу сравнения родовой деятельности при физиологических родах с конкретной ситуацией.
Основные показатели Физиологические роды Дискоординация родовой деятельности
Продолжительность схваток (на момент осмотра – латентная фаза первого периода 15-20 сек 20-25сек
родов)
Промежуток между схватками 4-5мин 5-7 мин
Открытие маточного зева 0-4 см 2 см
Продолжительность схваток через 3 часа
(активная фаза) 20-40сек

20-40 сек

Ритмичность схваток регулярные НЕРЕГУЛЯРНЫЕ
Промежуток между схватками 3-4 мин 3-5 мин
Открытие маточного зева 4-8 см 3 см

Тактика врача на данном этапе медикаментозная терапия, заключающаяся в использовании седативных и спазмолитических средств, при утомлении роженицы – акушерский наркоз.
Спазмолитические( НО-шпа), обезболивающие (промедол) постоянно внутривенно.
Эпидуральная анестезия, при ее невозможности применение глюкозо-новокаиновой смеси в/в(10%раствор глюкозы и 0,25 % раствора новокаина в равных количествах. Это улучшает микроциркуляцию и сниает патологическую импульсацию матки.


Применение стимулирующих средств запрещено, так как еще больше нарушает сократительную деятельность, создает опасность возникновения тетании матки, родовой травмы плода.
Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода.
Задача №30

Первобеременная 20 лет поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тошноту, рвоту до 10-12 раз в сутки, потерю в весе до 4 кг. Эмоционально лабильна, раздражительна, плаксива.
Состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы бледные, отмечается их сухость, снижение тургора. АД – 110/60 мм рт.ст., пульс – 92 уд/мин, температура тела – 37,20С. Диурез снижен, в моче обнаружен ацетон.
При влагалищном исследовании: цианоз слизистой влагалища и шейки матки, матка соответствует 6-7 неделям беременности, мягковата. Придатки с обеих сторон не определяются.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
Диагноз:
Беременность 6-7 недель
Токсикоз средней степени тяжести
Токсикоз средней степени тяжести, т.к.:
- жалобы на тошноту, рвоту до 10-12 раз в сутки (при легкой – 4-5 раз, прия чрезмерной – до 20 раз/сут), потерю в весе до 4 кг (при легкой – 1-3 кг, при чрезмерной – 2-3 кг в неделю)
- эмоционально лабильна, раздражительна, плаксива
- кожные покровы бледные, отмечается их сухость, снижение тургора
- АД – 110/60 мм рт.ст.(гипотония), пульс – 92 уд/мин (тахикардия до 100 уд/мин), температура тела – 37,20С (субфебрильная).
- Диурез снижен, в моче обнаружен ацетон (ацетонурия)
Врачебная тактика:
Лечение в стационаре
Седативная терапия
Диета (легкоуствояемые продукты (с низким содержанием клетчатки, комнатной температуры, маленькими порциями и часто), много пить минеральную воду без газа, соленая пища (чтобы ↑Сl), обычную поваренную соль (а не йодированную)) Инфузионная терапия (препараты Сl) – раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль Блокада рвотного центра (атропин (М-ХБ), тавегил и димедрол (антигистаминные), дроперидол и галоперидол (блокаторы дофаминовых рецепторов), церукал и релан (антагонисты дофамина))
Поливитамины, антиоксиданты, стабилизаторы мембран

Критерии излеченности:
- уменьшение частоты рвоты
- прекращение снижения массы тела
- увеличение диуреза
- нормализация АД, ЧСС, температуры
- снижение [КТ] в моче
- появление стула


Задача №31

Беременная 22 лет доставлена в родильный дом после припадка судорог, который произошел дома при сроке беременности 37-38 недель. Женскую консультацию посещала нерегулярно. С 24 недель стали появляться отеки. Общая прибавка массы тела за беременность составила 16 кг. С 30 недель начало повышаться АД до цифр 140/100 мм рт.ст. Однократно госпитализировалась в стационар на 10 дней. В дальнейшем от повторной госпитализации отказывалась.
Объективно: состояние тяжелое, пациентка заторможена, на вопросы отвечает с трудом, лицо одутловатое, на нижних конечностях отмечаются выраженные отеки. АД – 150/100-140/90 мм рт.ст. Матка по размерам соответствует сроку беременности, в нормальном тонусе. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, 130-140 уд/мин. Выделений из половых путей нет. Моча выведена катетером, концентрированная, в количестве 10 мл. Содержание белка в моче составило
3,30/00.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Преэклампсия тяжелой степени.* Состояние после припадка эклампсии.
2. Врачебная тактика: Экстренное родоразрешение путем КС. *

*на основании того, что: 1. АД 150/100, 2. Протеинурия порционная больше 0,1 грамма на литр
*премедикация: Нейролептаналгезия- диазепам или реланиум, одновременно вливается магнезия. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз
Задача №32

Беременная 17 лет поступила в родильный дом с жалобами на нерегулярные боли в нижних отделах живота, в пояснице и крестце.
Из анамнеза: настоящая беременность – первая, доношенная.
Указанные жалобы появились два дня назад. Предыдущие две ночи практически не спала, к врачу не обращалась, самостоятельно принимала анальгин, приносящий временное облегчение.
Объективно: женщина утомлена, раздражительна, плаксива. Голова не болит, зрение ясное. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует по размерам доношенному сроку беременности. ОЖ – 100 см, ВДМ – 37 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Тонус миометрия повышен. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1 см, умеренно размягчена, расположена по проводной оси таза, цервикальный канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей светлые, слизистые.

1. Диагноз.
2. Объем диагностических и лечебных мероприятий.
1. Беременность, 39-40 недель ( указано, что «доношенная»). Положение плода продольное, предлежание головное. Патологический прелиминарный период родов. *
*Почему это не первый период родов? Потому что для него характерно развитие регулярных схваток. А в нашем случае беременная испытывает нерегулярные боли. Для справки: Патологический прелиминарный период родов – это затянувшийся предродовый подготовительный период, протекающий с нерегулярными болезненными схватками, не приводящими к структурным изменениям шейки матки. Он характеризуется длительно (свыше 6-8 часов) продолжающимися неэффективными схваткообразными болями, которые нарушают суточный режим бодрствования и сна женщины, вызывают утомление роженицы и повышают риски гипоксии плода. Чем он опасен? может перейти в слабую или дискоординированную родовую деятельность.

2. Диагностика:
1. КТГ (зарегистрируем схватки различной продолжительности и силы, неодинаковые временные интервалы между ними, преобладание тонуса нижнего сегмента матки над тонусом дна и тела. оценим состояние плода ( не страдает ли от гипоксии?) )
2. Влагалищное
исследование ( уже выполнено)
3. УЗИ брюшной полости (
удостоверимся, нет ли сочетанной патологии? вдруг пропустим аппендицит, который у беременных часто протекает в скрытой форме)



3. Лечение:
1. Медикаментозный сон ( Прелиминарный период продолжается уже 2 суток: роженица утомлена. Есть надежда, что после пробуждения( а так случается у 85% женщин) наступит активная родовая фаза с нормальной сократительной деятельностью матки)
2. Утеротоники ( окситоцин, простогландины) – если не зарожает сама
3. β-адреномиметики ( Гинипрал) - для снятия патологического прелиминарного периода родов
P.S. Рекомендуем провести роды через естественные пути. Так, как это первородящая с нормальными размерами таза.

Задача №33

В отделение патологии беременных поступила пациентка 24 лет со сроком гестации 40-41 неделя.
Из анамнеза: миопия слабой степени. Менструальная функция не нарушена. Настоящая беременность – вторая. Первая беременность два года назад закончилась искусственным абортом без осложнений.
Беременность протекала с угрозой прерывания в первом и втором триместрах.
Объективно: состояние удовлетворительное. АД – 110/70 мм рт.ст. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей по размерам доношенному сроку. ОЖ – 96 см, ВДМ – 36 см. Положение плода продольное, головка расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади, умеренно размягчена, цервикальный канал проходим для 1 пальца.
При УЗИ признаков страдания плода не выявлено.

1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Акушерская тактика.
1. Беременность, 40-41 неделя. Положение плода продольное, предлежание головное. Угроза прерывания беременности в 1 и 2 триместрах. ОАГА ( искусственный аборт). Миопия слабой степени.
2. План обследования:
• Лабораторные методы обследования: ОАК, б/х, коагулограмма, ОАМ, иммуногематологическое обследование( группа крови, резус)
• Инструментальные методы: УЗИ, КТГ,амниоскопия
3. Акушерская тактика: Динамический контроль за состоянием плода(КТГ) и общим состоянием женщины. Учитывая доношенный срок беременности с тенденцией к перенашиванию, биологически незрелые родовые пути, рекомендовано начать подготовку шейки матки к родам мифепристоном.
Задача №34

В родильный дом госпитализирована повторнородящая 35 лет со сроком беременности – 40-41 неделя. Первые роды 12 лет назад закончились операцией наложения акушерских щипцов по поводу острой внутриутробной гипоксии плода. У ребенка – родовая травма (детский церебральный паралич). Вторая и третья беременности закончились самопроизвольными выкидышами на сроке 10-12 недель. Настоящая беременность осложнилась угрозой выкидыша в первом триместре и водянкой в третьем триместре.
Объективно: ОЖ – 96 см, ВДМ – 38 см. Головка плода прижата ко входу
в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 120 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца (до внутреннего зева). При УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует по размерам доношенной беременности. ПМП – 3600 г. Маловодие. Плацента G – III степени зрелости, с петрификатами. При допплерометрическом исследовании – централизация плодового кровотока.
При КТГ: монотонный базальный ритм (ЧСС – 120 уд/мин).

1. Диагноз и его обоснование.
2. Акушерская тактика.
1. Беременность 40-41 неделя. Положение плода продольное, предлежание головное. Угроза выкидыша в первом триместре и водянка в третьем семестре. Маловодие. Плацентарная недостаточность 3 степени. ОАГА (1 беременность –острая внутриутробная гипоксия плода( у ребенка родовая травма), 2 и 3 – самопроизвольные выкидыши).

Обоснование DS:
Плацентарная недостаточность 3 степени – по результатам доплерографии: централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока.
2. КС.
Задача №35

Роженице 28 лет, предстоят вторые своевременные роды. В анамнезе – три искусственных аборта.
Первый и второй периоды родов протекали без осложнений, родилась живая доношенная девочка массой – 3600 г, ростом – 52 см. Через 10 мин появились обильные кровянистые выделения из половых путей в количестве 300-350 мл, признаков отделения плаценты нет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, пульс – 86 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.

1. Диагноз.
2. Дальнейшая тактика ведения.
1. III период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты.
2. Ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из неё сгустков по Креде-Лазаревичу. *
После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно в направлении к крестцу, выделяют послед.

Задача №36

Повторнородящая 35 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Роды своевременные. В анамнезе – двое родов, последние закончились операцией «кесарево сечение» в связи с развитием в родах клинически узкого таза (масса плода – 4000 г). Настоящая беременность протекала без осложнений.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, размеры таза 25-28-32-20 см, окружность живота – 103 см, высота стояния дна матки – 44 см, предлежит тазовый конец плода.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие маточного зева – 2 см, плодный пузырь цел, предлежат ножки плода, мыс не достигается.

1. Диагноз.
2. Тактика врача родильного дома и ее обоснование.

1.II период родов. Тазовое предлежание. Клинически узкий таз. Крупный плод.
КС в нижнем сегменте матки. Поскольку: два КС в анамнезе, крупный плод,
2.клинически узкий таз, ножное предлежание плода.


Задача №37

Повторнородящая 24 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Роды – своевременные, продолжаются 6 часов.
В анамнезе – одни роды в головном предлежании, масса ребенка – 3800 г, жив, здоров.
Размеры таза: 25-28-31-20 см, положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Окружность живота – 96 см, высота стояния дна матки – 36 см. Схватки по 40-45 сек через 5-6 мин. Воды не изливались. Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие маточного зева – 8-9 см, плодный пузырь цел, ягодицы плода прижаты ко входу в малый таз, мыс не достигается.
При УЗИ определено, что предполагаемый пол плода – женский.

1. Диагноз.
2. Тактика и особенности ведения родов.\
1. II период родов. Тазовое предлежание.
2. Родоразрешение через естественные пути. Пособие по Цовьянову*
Сущность способа заключается в том, чтобы поддерживать нормальное внутриутробное членорасположение ножек плода (сгибание в тазобедренных и разгибание в коленных суставах).
При прорезывании ягодиц уточняют позицию плода по положению его половых органов ,а затем большие пальцы рук акушерка, охватывая бедра плода, располагает на задней их поверхности, остальные пальцы — в области крестцовой кости. Такое расположение рук, предупреждая провисание ягодиц и их преждевременное выпадение, способствует также и их направлению кпереди (к лону). Продвижение ягодиц вместе с туловищем до пупочного кольца сопровождается их переходом из косого размера в поперечный. Большие пальцы, охватывающие родившиеся бедра плода, постепенно скользящими движениями перемещают к голеням плода, ближе к задней спайке вульвы роженицы. Такое расположение больших пальцев препятствует несвоевременному выпадению ножек плода, что в свою очередь поддерживает нормальное членорасположение ручек (они не запрокидываются). Туловище плода снова постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижних углов лопаток ягодицы устанавливаются в прямом размере; переднее плечико при этом подходит под лонную дугу. Для облегчения самостоятельного рождения передней ручки следует направлять ягодицы несколько на себя и к соответствующему бедру роженицы, при первой позиции — к левому. Для рождения задней ручки плод,а приподнимается кверху (кпереди). В этот момент одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки (пятки) плода.

Задача №38

В отделении патологии беременных специализированного родильного дома направлена беременная 38 лет с жалобами на головную боль. Срок беременности 10-12 недель.
Из анамнеза: страдает артериальной гипертензией с 24 лет с кризовым течением. АД – 140/90 мм рт.ст. с повышением до 190/100 мм рт.ст. во время кризов. 3 года назад перенесла эпизод нарушения мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом. Настоящая беременность – пятая. Две беременности (5 и 12 лет назад) закончились своевременными самопроизвольными родами гипотрофичными плодами без осложнений. Три беременности – искусственными прерываниями до 12 недель по желанию женщины.
Во время данной беременности отмечала криз артериальной гипертензии с повышением АД до 200/100 мм рт.ст.
Объективно: состояние удовлетворительное, АД – 140/90 мм рт.ст., пульс – 74 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
По данным УЗИ: в полости матки плодное яйцо с одним живым эмбрионом, по размерам соответствующим 11 неделям беременности.

1. Диагноз.
2. Прогноз беременности.
3. Врачебная тактика.
1.Диагноз:Беременность 10-12 нед.
Гипертоническая болезнь I степени (т.к. АД 140/90 с кризовым течением)
ОАГА (3 искусственных аборта, рождение 2-х гипотрофичных детей)
2.Прогноз: Осложнения - самопроизвольные аборты и преждевременные роды
- ПОНРП
- СЗРП
- стремительные /затяжные роды
* в данном случае при адекватном лечении возможны роды через естественные родовые пути
3. Тактика: - госпитализация в стационар
- антигипертензивная терапия - диуретики (спироналактон)
- спазмолитики (дибазол, но-шпа)
- антагонисты Са2 (норвакс)
- вазодилататоры (гидрализин)
- стимуляторы АР (клофелин)
- физиотерапия (гипербарическая оксигенация)
- психоэмоциональный покой
Задача №39

В родильный дом бригадой скорой медицинской помощи доставлена беременная 23 лет на сроке 28 недель с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры до 38,30С, озноб, тошноту, рвоту. В течение двух дней отмечает частое болезненное мочеиспускание.
Из анамнеза: с 2-х лет страдает хроническим пиелонефритом. Последнее обострение в 12 лет.
Настоящая беременность – первая.
Объективно: состояние средней тяжести. АД – 110/70 мм рт.ст., пульс – 96 уд/мин. Матка в нормотонусе, слегка возбудима при пальпации, по размерам соответствует 28 неделям беременности. Симптом Пастернацкого резко положителен справа с иррадиацией в правую подвздошную область.

1. Диагноз.
2. План обследования и лечения.
1.Диагноз :
Беременность 28 недель
Обострение хронического пиелонефрита
2.План обследования и лечения
Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм)
Анализ мочи с пробой Нечипоренко (количество лейкоцитов более 4000 в 1 мл)
Микроскопия мочевого осадка - лейкоцитурия ( возможна цилиндрурия). Чаще всего обнаруживается щелочная реакция мочи вследствие жизнедеятельности продуцирующих мочевину бактерий.
Посев мочи с определнием чувствительность возбудителей инфекции к антибиотикам
Лечение:
Антибиотикотерапия широкого спектра действия до выявления возбудителя.
(цефалоспорины, макролиды)
При лечении пиелонефрита беременных также назначают уроантисептики, проводят позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, дезинтоксикационную терапию и физиотерапию.
Общеукрепляющее лечение включает в себя витамины, успокоительные препараты. В комплексе с другими лекарственными средствами эффективным является прием фитопрепарата канефрон, который обладает противовоспалительным, спазмолитическим и мочегонным эффектом.
Лечение беременных в стационаре проводится под контролем акушеров-гинекологов и нефрологов. Их первое задание – восстановить нарушенный пассаж мочи. С этой целью проводят “позиционную терапию”, при которой женщину укладывают на противоположный больной почке бок в согнутом коленно-локтевом положении. Один конец кровати приподнимают так, чтобы ноги находились выше головы. В этом положении матка отодвигается и давление на мочеточники уменьшается. Если в течение суток ситуация не улучшается, проводят катетеризацию мочеточника пораженной почки. Как правило, это приводит к ожидаемому результату. Если же этого не происходит, проводят дренирование мочи из почки с помощью катетера, который вводят непосредственно в пораженный орган.
Диета предполагает исключение жареных, острых, копченых, соленых блюд, употребления разнообразных приправ и специй. Очень важно наладить питьевой режим, чтобы «промыть» почки. Для этого хорошо подойдут компоты, морсы, свежевыжатые соки, а также чаи, обладающие мочегонным эффектом. Немаловажно следить за тем, чтобы у беременной не возникали запоры, которые поддерживают воспаление в почках. Постельный режим необходимо соблюдать в острой стадии заболевания, которая сопровождается сильными болевыми ощущениями, подъемами температуры, признаками интоксикации. Обычно этот период длится от 4 до 8 дней. Далее, наоборот, следует активно двигаться, поскольку это обеспечит отток мочи из верхних мочевыводящих путей. Также этому способствует определенная поза, которую беременная должна принимать несколько раз в день. Для этого женщина должна принять коленно-локтевое положение или «позу кошки».
Задача №40

Беременная 30 лет доставлена в родильный дом с доношенной беременностью. Роды первые, три предыдущие беременности закончились искусственными абортами. Беременность протекала на фоне нефропатии. Дома внезапно при отсутствии родовой деятельности появились резкие распирающие боли в животе и незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Объективно: кожные покровы бледные, отмечаются отеки голеней, стоп и передней брюшной стенки; имеет место холодный пот. Пульс – 120 уд/мин, АД – 90/50 мм рт.ст. Матка напряжена, асимметрична за счет выбухания правого угла, болезненная при пальпации. Части плода не определяются, сердцебиение плода не выслушивается.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
1. Диагноз:
1) Беременность 39-40 недель
2) Преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты
3) ОАГА (3 искусственных аборта)
4) Антенатальная гибель плода.

ПОНРП, т.к.:
- беременность протекала на фоне нефропатии (гестоз в анамнезе)
- жалобы на резкие распирающие боли в животе и незначительные кровянистые выделения из половых путей
- кожные покровы бледные, отмечаются отеки голеней, стоп и передней брюшной стенки; имеет место холодный пот, пульс – 120 уд/мин, АД – 90/50 мм рт.ст (из-за кровопотери)
- матка напряжена, асимметрична за счет выбухания правого угла, болезненная при пальпации (гипертонус матки)
- части плода не определяются, сердцебиение плода не выслушивается (антенатальная гибель плода из-за острой гипоксии)

2. Врачебная тактика:
1) Так как произошла антенатальная гибель плода, то кесарево сечение производить нецелесообразно.
2) Нужно стимулировать родовую деятельность и провести роды через естественные родовые пути.
3) При соответствующих показаниях (если роды мертвым плодом представляют угрозу жизни матери, при несоразмерности таза и головки, при тяжелом состоянии матери (сердечная, легочная недостаточность), невозможности извлечь последующую головку при тазовом предлежании, гидроцефалия и др.) проводят плодоразрушающие операции (чаще краниотомию).


Задача №41

Из женской консультации в родильный дом направлена беременная 28 лет с жалобами на отеки стоп и голеней. Срок беременности – 28 недель. Из анамнеза: с 12 лет после перенесенной скарлатины страдает хроническим гломерулонефритом (нефротическая форма). Последнее обострение в 18 лет. Менструальная функция не нарушена. Настоящая беременность – первая.
Объективно: состояние удовлетворительное. АД – 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс – 72 уд/мин, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в нормотонусе, невозбудима и безболезненна при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. Определяется пастозность голеней.
При УЗИ: в полости матки – один плод, бипариетальный размер головки соответствует 28 неделям беременности, окружность животика и длина бедренной кости – 26 неделям беременности. Околоплодных вод – нормальное количество. Плацента расположена по задней стенке матки, степени зрелости – G II. Допплерометрия: систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины – 2,4 (в норме – не более 3,0); в правой маточной артерии – 2,5 (в норме – не более 2,4); в левой маточной артерии – 1,8. Заключение: Беременность 28 недель. Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод 1А степени. ФПН. СЗРП I степени (асимметричная форма).

1. Ваш диагноз.
2. План обследования и лечения.
3. Прогноз течения и исходов беременности.
1. Диагноз: Плацентарная недостаточность I степени, Синдром задержки развития плода I степени (асимметричная форма) поставлен на основании:
1) анамнеза (наличие экстрагенитальной патологии - нефритической формы гломерулонефрита)
2) данных УЗ исследования (патологические изменения маточного кровотока, несоответствие размеров плода срокам беременности)
2. План обследования: Лабораторные методы исследования (контроль уровня лактата, КОС, лактогена, хорионического гонадотропина, эстриола) Кардиотокография
Лечение: сосудорасширящие: эуфиллин, антиоксиданты: токоферол, улучшающие кровообращение: трентал, гепарин реополиглюкин, глюкоза Прогноз течения благоприятный, возможно ведение родов через естественные родовые пути под контролем КТГ и соответствии показателей норме
в случае ухудшения акушерской ситуации (либо неэффективности проводимой терапии) возможно родоразрешение путем кесарева сечения или наложения акушерских щипцов Задача №42

Роженица 26 лет поступила в родильный дом с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота.
В анамнезе – два искусственных аборта, один самопроизвольный выкидыш. Настоящая беременность – четвертая. Срок беременности на момент поступления – 40-41 неделя.
При осмотре: женщина гиперстенического телосложения, рост – 166 см, нижние конечности искривлены, живот остроконечной формы. Отмечаются отеки нижних конечностей. АД – 120/80 мм рт.ст., пульс – 80 уд/ мин. Размеры таза: 26-27-29-18 см. Ромб Михаэлиса: вертикальный размер – 10 см, горизонтальный размер – 11 см, уплощен в верхних отделах. ВДМ – 38 см, ОЖ – 110 см.
Регулярная родовая деятельность в течение 3-х часов. Схватки по 20-25 сек через 4-5 мин. Матка между схватками расслабляется. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 3-4 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Крестец уплощен. Диагональная конъюгата – 11 см. На уровне второго-третьего крестцовых позвонков определяется экзостоз, копчик имеет форму крючка.

1. Диагноз.
2. Каков оптимальный метод родоразрешения, почему?
1. Беременность 40-41 неделя, первый период родов. Головное предлежание Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез: два искусственных аборта, один самопроизвольный выкидыш
Анатомически узкий таз (плоскорахитический т.к. копчик в форме крючка, крестец уплощён, изменены размеры таза)
2. Оптимальный метод родоразрешения - кесарево сечение, так как это
наименее травматично для плода, с учетом трудностей при зачатии и вынашивании

Задача №43

В отделение патологии беременных поступила первородящая женщина для подготовки к родоразрешению. Срок беременности – 38 недель.
Данная беременность – четвертая. В анамнезе – один искусственный аборт и две внематочные беременности, закончившиеся оперативно (тубэктомией с обеих сторон). Настоящая беременность наступила после 4-й попытки экстракорпорального оплодотворения и протекала с явлениями угрозы выкидыша в первом и втором триместрах.

1. Какой способ родоразрешения наиболее рационален в данной ситуации?
2. Почему?
1. Наиболее рационально родоразрешение путем кесарева сечения
2. Имеются отягчающие факторы 4 эко, трубэктомия, явления угрозы выкидышей искусственный аборт, беременность в результате искусственного оплодотворения. Также кесарево сечение является наиболее безопасной для плода операцией.

Задача №44

В отделение патологии беременных поступила повторнородящая 28 лет с длительно текущей нефропатией и сроком беременности 35 недель. При УЗИ выявлено: плод соответствует по размерам сроку беременности 31-32 неделям, развитие непропорциональное.
При допплерометрии: систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины – 6,0 (при норме – не более 3,0); в левой маточной артерии – 2,7 (при норме – не более 2,4); в правой маточной артерии – 2,3.
Начато комплексное лечение нефропатии и фетоплацентарной недостаточности.
При контрольной допплерометрии через три дня обнаружено: диастолический компонент кровотока в артерии пуповины отсутствует, систоло-диастолическое отношение в левой маточной артерии – 2,8; в правой – 2,5.

1. Диагноз.
2. Оцените эффективность проводимого лечения.
3. Врачебная тактика.
1.Диагноз: Беременность 35 недель. Плацентарная недостаточность II степень. СЗРП II степени. Асимметричная форма.
2.Проводимое лечение неэффективно (не происходит изменение маточноплацентарно-плодового кровотока)
3.Тактика: досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения по медицинским показаниям со стороны плода (хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся мед. лечению)

Задача №45

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.
Первая беременность три года назад закончилась своевременными родами (масса ребенка – 3600 г), послеродовый период осложнился эндометритом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс – 80 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей по размерам 28-29 неделям беременности, безболезненный при пальпации. Положение плода продольное, головка плода расположена высоко над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин. Из половых путей – кровянистые выделения в небольшом количестве.

1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Тактика врача женской консультации.
3. Необходимо ли производство влагалищного исследования для уточнения диагноза.
4. Тактика ведения беременной в стационаре.
1. Наиболее вероятный диагноз - предлежание плаценты т.к. имеется безболезненное кровотечение
2. Тактика врача ЖК: проведение ультразвукового исследования, госпитализация на машине скорой помощи
3. Влагалищное исследование проводиться не должно, так как может спровоцировать непроизвольную насильственную отслойку плаценты
4. только узи!!!!! Не лезем во влагалище. В случае незначительного кровотечения лечение должно быть направлено на пролонгирование беременности (спазмолитики, В-адреномиметики, магния сульфат) и профилактику анемии (препараты железа, витаминов В12 и фолиевой кислоты ). В случае полного предлежания плаценты или сопутствующих осложнений производится оперативное родоразрешение.

Задача №46

Роженица находится во втором периоде родов в течение 1,5 часов.
В анамнезе: одни роды (масса ребенка – 3400 г), два искусственных аборта. Настоящая беременность – четвертая, доношенная (срок гестации – 40 недель).
При осмотре: женщина беспокойна, жалуется на постоянные боли в нижних отделах живота.
Пациентка нормального телосложения, рост – 169 см, вес – 75 кг. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Индекс Соловьева – 15 см, ромб Михаэлиса – 11х11 см. ВДМ – 39 см, ОЖ – 113 см.
Схватки потужного характера по 50-70 сек через 1-2 мин. Матка между схватками расслабляется полностью. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
При влагалищном исследовании: края шейки матки отечные, свисают во влагалище, открытие маточного зева – полное. Плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке – выраженная родовая опухоль. Стреловидный шов – в правом косом размере, малый родничок – слева. Мыс не достижим, таз не деформирован.

1. Диагноз и его обоснование.
2. Дальнейшая тактика ведения родов.
1. Беременность, затяжной второй период родов, головное предлежание Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез: два искусственных аборта
Клинически узкий таз (физиологически нормальные размеры таза несоответствуют крупному размеру плода), беременность крупным плодом Диагноз поставлен на основании клинической картины в родах (выраженная родовая опухоль, затяжной второй период - более 1 часа у повторнородящей, увеличение окружности живота более 100 см)
2. Тактика: оценить признаки Вастена и Цангмейстера, в случае, если они положительны - проведение операции кесарева сечения
Признак Вастена: расположить ладонь на поверхности симфиза и скользить кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, то имеется несоответствие между размерами и признак положителен
Признак Цангмейстера: при положении роженицы на боку измерить и сопоставить размеры наружной конъюгаты и расстояния от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки. В норме наружная конъюгата больше на 2-3 см. Задача №47

Повторнородящая доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 6 часов назад.
Настоящая беременность – третья, срок беременности – 38-39 недель. В анамнезе – одни своевременные роды и один искусственный аборт.
При осмотре и наружном акушерском исследовании выявлено тазовое предлежание плода. Родовая деятельность активная, схватки по 35-40 сек через 3 мин. В процессе обследования излились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения плода до 100 уд/мин.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева – 5-6 см, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается пульсирующая петля пуповины. Предлежащие ягодицы плода прижаты ко входу в малый таз.

1. Диагноз.
2. Какова должна быть тактика врача, ведущего роды?
1. Диагноз: Беременность 38-39 недель. I период родов (по уровню раскрытия маточного зева и периодичности схваток) , тазовое предлежание, выпадение петель пуповины (петля во влагалище)
2. Тактика врача: подготовка роженицы к экстренному родоразрешению путем операции кесарева сечения для избежания отрой гипоксии плода во время родов

Задача №48

Первородящая 36 лет поступила в отделение патологии беременных 30го июля в связи с длительно текущим гестозом, развившемся на фоне гипертонической болезни.
Последняя нормальная менструация – с 1-го декабря. При осмотре: АД – 140/100 мм рт. ст., имеются отеки голеней, передней брюшной стенки, белок в общем анализе мочи – 0,660/00. Окружность живота – 98 см, высота стояния дна матки – 29 см.
При фетометрии плода (УЗИ) выявлено: плод соответствует 32-33 неделям беременности. При допплерометрии отмечаются гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод 1Б степени.
На кардиотокограмме – признаки выраженной хронической гипоксии плода.

1. Диагноз.
2. Тактика ведения беременной.
1.Диагноз: Беременность 36-37нед Преэклампсиятяж.ст. тяж.
Хроническая артериальная гипертензия
Плацентарная недостаточность 1Б степени
СЗРП 2 степени (задержка роста более 2-х нед.)
Возростная первородящая ( 36 лет)
2.Тактика: - Экстренное(?)родоразрешение путем операции кесарево сечения ( показание: выраженная хроническая гипоксия плода преэклампсия тяж.ст. тяж. СЗРП 2 степени )
- гипотензивная терапия
Задача №49

В родильный дом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью.
Настоящая беременность – пятая. В анамнезе: двое своевременных родов без осложнений (масса детей – 3800 г и 4200 г) и два искусственных аборта без осложнений.
Срок беременности – 40 недель.
При осмотре: роженица правильного телосложения, повышенного питания, рост – 164 см, вес – 89 кг. Размеры таза: 25-28-31-21 см. Окружность живота – 115 см, высота стояния дна матки – 42 см. Схватки по 45-50 сек через 2-3 мин, потужного характера. Головка плода прижата ко входу в малый таз, признак Вастена – «вровень». Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140-150 уд/мин.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева – полное, головка плода прижата ко входу в малый таз, плодного пузыря нет. При пальпации определяются надбровные дуги и переносица – справа, угол большого родничка – слева. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
1.Диагноз :
Беременность в сроке 40 недель. Продольное положение, лобное предлежание, 1 позиция. В родах (2 период). Клинически узкий таз. ОАГА: 2 аборта в анамнезе. Паритет: пятая беременность, двое своевременных родов без осложнений.
Обоснование:
2 период родов по характеру схваток: Схватки по 45-50 сек через 2-3 мин, потужного характера и по раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании (полное)
Причиной клинически узкого таза возможно является асинклитическое вставление головки плода (лобное), большая масса плода (115х42=4830).
Продольное положение, лобное предлежание, 1 позиция –
На основании влагалищного исследования : головка плода прижата ко входу в малый таз, плодного пузыря нет. При пальпации определяются надбровные дуги и переносица – справа, угол большого родничка – слева. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз.
Клинически узкий таз поставлен на отсутствии продвижения головки при открытие маточного зева – полное, головка плода прижата ко входу в малый таз, плодного пузыря нет на фоне Схваток по 45-50 сек через 2-3 мин, потужного характера.
2.Акушрская тактика: Кесарево сечение в экстренном порядке из-за клинически узкого таза.

Задача №50

Первородящая 25 лет поступила в родильный дом по поводу своевременных родов. Беременность протекала без осложнений.
В родах в связи с первичной слабостью родовых сил проводилась стимуляция окситоцином. Продолжительность первого периода составила 14 часов, второго – 1 час. В момент прорезывания головки плода из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Масса новорожденного – 3700 г. Послед выделился через 10 мин, плацента цела, оболочки все. Кровянистые выделения из половых путей продолжаются, кровотечение струйкой, алой кровью, матка плотная, округлая, дно ее располагается на середине расстояния между лоном и пупком.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
1.Диагноз:
Ранний послеродовый период. Разрыв мягких тканей родовых путей.

Разрыв мягких тканей родовых путей, так как:
- появиление умеренных кровянистых выделений в момент прорезывания головки плода из влагалища
- послед выделился через 10 мин, плацента цела, оболочки все
- матка плотная, округлая, дно ее располагается на середине расстояния между лоном и пупком, сократившаяся
- кровотечение струйкой, алой кровью

2.Тактика:
- осмотр шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов для определения источника кровотечения
- после отделения последа – ушивание разрывов мягких тканей родовых путей
Задача №51

Родильнице 29 лет, в анамнезе – одни роды и один искусственный аборт, осложнившийся эндометритом. Роды (от третьей беременности) – своевременные, сопровождались ручным обследованием полости матки по поводу дефекта последа.
На третьи сутки после родов у женщины появился озноб, температура тела повысилась до 38,40С. Общее состояние удовлетворительное, язык суховат, обложен белым налетом. Молочные железы умеренно нагрубли, безболезненные при пальпации. Живот мягкий, безболезненный, не вздут.
Дно матки пальпируется на уровне пупка, матка болезненная, мягковатая. Лохии – мутные, кровянистые, с запахом.

1. Диагноз.
2. Предполагаемые причины возникшего осложнения.
3. Врачебная тактика.
1.Диагноз. Третьи сутки послеродового периода.
Эндометрит (тяжелая форма- т.к на 3-и сутки после родов, матка болезненная, лохии мутные, кровянистые, с запахом, температура до 38,4, отмечается озноб) на фоне остатков последа.
ОАГА (один искусственный аборт, осложнившийся эндометритом)
2.Предполагаемые причины возникшего осложнения.
Т.к. дефект последа, возможно остались его части в полости матки. Дополнительный риск был из-за хронического эндометрита?
3.Врачебная тактика:
При выявлении содержимого в полости матки предпочтительно произвести вакуум-аспирацию или выскабливание полости матки (под общим обезболиванием)и промывание раствором антисептика или антибиотика.
необходимо определить чувствительность возбудителя к а/б Системно:
- АБ широкого спектра действия (не менее 2х в максимальных дозах)
Например
Цепорин оксациллин
Ампициллин гентамицин
Одновременно – сульфаниламиды (сульфактам)
Нитрофураны (фурадонин)
- Противовоспалительная терапия (аспирин, ибупрофен)
- Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды)
-Иммунные препараты (например, гипериммунная антимикробная плазма или иммуномодуляторы (декарис).
-Витамины С и группы В.

Задача №52

Первобеременная 23 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 8 часов и излившимися час назад водами. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Менструации с 15 лет, нерегулярные (с задержкой до 2-х недель), болезненные. Половая жизнь в течение 3-х лет, от беременности предохранялась. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Общая прибавка веса – 10 кг. Рост – 156 см, вес – 60 кг.
При поступлении состояние удовлетворительное. Схватки через 6-7 мин по 40-45 сек, болезненные. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/ мин. На КТГ – ранние децелерации с урежением сердцебиения до 80 уд/мин. Размеры таза: 23-26-29-19, индекс Соловьева – 15 см, окружность живота – 95 см, высота стояния дна матки – 38 см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края ее толстые, ригидные, открытие маточного зева – 4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен кзади, мыс достижим, диагональная конъюгата – 11 см. Подтекают воды, окрашенные меконием.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
1.Диагноз.
Беременность первая. Iпериод родов.
Головное предлежание, 2 позиция, задний вид.
Общеравномерносуженный тазI степени.
Раннее излитие околоплодных вод.
Острая гипоксия плода.
P.S– для 4 см раскрытия маточного зева характерно в норме -длительность схваток по 15-20 сек , а интервал между ними должен составлять 4-5 минут, у пациентки- схватки через 6-7 мин по 40-45 сек- это может свидетельствовать о слабой родовой деятельности - затяжные роды, которые способствовали развитию острой гипоксии плода?
2.Врачебная тактика.
Экстренное КС- показания: Острая гипоксия плода


Задача №53

Роженица 20 лет доставлена в родильный дом в связи с развитием регулярной родовой деятельности.
В анамнезе: два искусственных аборта, последний из которых – с повторным выскабливанием стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца.
В 1600 произошло излитие околоплодных вод. В 2130 произошли роды – родилась живая доношенная девочка массой 3500 г и длиной 52 см.
Через 15 мин после рождения ребенка самостоятельно выделился послед. При его осмотре: оболочки рваные, на материнской поверхности плаценты обнаружен дефект размером 2х3 см. Кровопотеря – 150 мл. Матка сократилась хорошо. Кровянистые выделения продолжаются.

1. Диагноз.
2. В чем причина возникшего осложнения.
3. Возможные последствия.
4. Тактика врача.
1.Диагноз:
Беременность, Нарушение отделения плаценты в последовом периоде.
ОАГА (два искусственных аборта, последний из которых – с повторным выскабливанием стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца).
2.В чем причина возникшего осложнения:
Патологическое прикрепление плаценты, а именное плотное прикрепление.
3.Возможные последствия.
Массивное кровотечение à геморрагический шок
Инфекционное осложнение
4.Тактика врача.
-Ручное обследование полости матки с целью удаления остатков плаценты.
- АБ терапия
- инфузионная терапия
- гемостатические препараты

Задача №54
Повторнородящая 36 лет доставлена в родильный дом в связи с развитием родовой деятельности и излитием околоплодных вод.
В анамнезе: двое своевременных родов и два искусственных аборта. Последние роды – 1 год назад.
Данная беременность протекала на фоне нефропатии в третьем триместре.
При осмотре: беременная нормального телосложения. Размеры таза: 25-29-32-20 см, индекс Соловьева – 14 см. ВДМ – 36 см, ОЖ – 112 см.
Регулярная родовая деятельность в течение 2-х часов. Схватки по 25-30 сек через 3-4 мин, средней силы. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Через 4 часа от момента поступления отмечено урежение схваток, в связи с чем проводилась родостимуляция окситоцином.
Через 6 час 30 мин от момента поступления произошли роды. Родился живой доношенный мальчик массой 4100 г, длиной 54 см.
Спустя 15 мин самостоятельно выделился послед, при его осмотре – дефектов не обнаружено.
Через 10 мин после родов из половых путей появились кровянистые выделения в количестве 500,0 мл. Матка дряблая.

1. Диагноз.
2. Какие имеются факторы, предрасполагающие к развитию кровотечения?
3. Какие следует предпринять меры, направленные на остановку кровотечения?
1.Диагноз:
Беременность, головное предлежание.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Атония матки.
ОАГА (два искусственных аборта)
Нефропатия в 3 триместре
Слабость родовой деятельности в 1 периоде родов Крупный плод
2.Какие имеются факторы, предрасполагающие к развитию кровотечения?
- Дистрофические изменения миометрия (большое число предшествующих родов и абортов в анамнезе)
- Перерастяжение матки во время беременности (крупный под)
-Затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительная стимуляция окситоцином.
3.Какие следует предпринять меры, направленные на остановку кровотечения?
- Опорожнение катетером мочевого пузыря
- Контрольное ручное обследование полости матки
- Наружный массаж матки
- Одновременное введение окситоцина, метилэргометрина
- Инфузионная терапия
- На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом
- Тампон с эфиром в задний свод
При неэффективности – наложение клемм по Бакшееву, либо баллонная тампонада
Несмотря на проведенные мероприятия по остановке кровотечения, инфузионную терапию, кровотечение продолжается, матка остается атоничной, кровопотеря достигла 1000-1100 мл и продолжается.
Что необходимо предпринять в данной ситуации?
- Эмболизация маточных сосудов либо лапаратомию- перевязка внутренних подвздошных артерий
В случае неэффективности и достижения кровопотери до 2000 мл проводят экстирпацию или ампутацию матки. Задача №55

Беременная 36 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью.
Настоящая беременность – восьмая. В анамнезе трое родов, четыре искусственных аборта, последний из которых осложнился эндометритом.
Первый и второй периоды родов протекали без осложнений. Через 15 мин после рождения плода массой 3500 г при отсутствии признаков отделения плаценты появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря достигла 250,0 мл и продолжается. При попытке отделить плаценту рукой кровянистые выделения усилились, плаценту полностью отделить не удалось, кровотечение продолжается. Кровопотеря составила 800,0 мл.

1. Диагноз.
2. Каковы причины возникшего осложнения?
3. Ваша тактика.
1.Диагноз.
Кровотечение в третьем периоде родов.
Истинное приращение плаценты.
ОАГА: высокий паритет
4 искусственных аборта
Эндометрит
Возраст >35 лет?
2.Каковы причины возникшего осложнения?
Возможные причины истинного приращения плаценты:
-эндометрит причины развития
-многократные искусственные аборты дистрофических процессов в слизистом слое матки в т.ч. снижение ферментативной активности базального слоя, в норме препятствующей прорастанию.
Возможно также имело место повышение ферментативной активности ворсин хориона.

3.Ваша тактика:
-Экстирпация матки или ампутация
- Инфузионная терапия
Задача №56
Родильнице 28 лет. Настоящая беременность – вторая. Первые роды – четыре года назад через естественные родовые пути (масса ребенка – 3750 г). Послеродовый период протекал без осложнений.
Данная беременность осложнилась гестационным пиелонефритом, по поводу которого проводилось стационарное лечение на сроке 27-28 недель беременности, и закончилась операцией «кесарево сечение» в связи с развитием в родах клинически узкого таза. Безводный промежуток составил 12 часов. Масса плода – 4200 г.
Во время операции после пережатия пуповины проводилась антибиотикопрофилактика препаратом широкого спектра действия.
На 5-е сутки отмечен подъем температуры до 37,9-38,30С. Лохии мутные, с неприятным запахом. Проводилось комплексное лечение эндометрита.
Сегодня – 8-е сутки после кесарева сечения. В течение последних часов отмечено ухудшение состояния. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 390С, слабость, боли в животе.
Объективно: кожные покровы бледные, землистого оттенка. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Пульс – 112 уд/мин, АД – 110/60 мм рт.ст. Живот несколько вздут, не участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины положительны. Матка пальпируется с трудом из-за напряжения и болезненности живота. Перистальтика вялая. При перкуссии живота – притупление в проекции боковых каналов. Шов на передней брюшной стенке без особенностей. Женщина мочится редко. Стул был, жидкий.
Клинический анализ крови: Hb – 98 г/л, лейкоциты – 18,6х10-9/л, СОЭ – 52 мм/час.
1. Диагноз.
2. Патогенез возникшего осложнения.
3. Тактика лечения.
1.Диагноз.
Восьмые сутки послеоперационного периода
Акушерский перитонит (расхождение швов на матке после кесарева сечения)
Гестационный пиелонефрит 2.Патогенез возникшего осложнения.
Длительный безводный промежуток инфекция мочевыводящих путей -> эндометрит -> несостоятельность швов -> инфицирование брюшной полости.
3.Тактика лечения.
- экстирпация матки с маточными трубами - лапаротомия с санацией брюшной полости - Системная терапия:
АБ терапия-Учитывая предсуществующий пиелонефрит, можно предположить инфицирование грам «-» флорой и до получения результатов бактериологического исследования назначить аминогликозиды в качестве антибиотикотерапии (однако для достижения лучшего эффекта целесообразно применять комбинацию 2-3 препаратов. Например беталактамы фторхинолоны).
Противовоспалительная терапия
Инфузионная терапия
Коррекция гемостаза (переливание нативной или свежезамороженной плазмы, антиагреганты (трентал, курантил, аспирин), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).
Для восстановления моторной деятельности кишечника назначить прозерин.

Задача №57

Родильнице 25 лет.
Роды – первые. Послеродовый период на 5-е сутки осложнился лактостазом. Проводилось соответствующее лечение.
Выписана на 6-е сутки.
На 12-е сутки после родов появились боли в левой молочной железе, слабость, головная боль. Температура тела – 390С, озноб.
При осмотре: правая молочная железа мягкая, безболезненная при пальпации во всех отделах. Отток молока не нарушен. Левая молочная железа гиперемирована в верхнем наружном квадранте, где пальпируется резко болезненный инфильтрат. Отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Дно матки над лоном не определяется. Выделения из половых путей слизистосукровичные.

1. Диагноз.
2. Лечение.
1.Диагноз. инфильтративный послеродовой мастит : острое начало озноб температура 39 лихорадка, боли в молочной железе, гиперемирована, пальпируется резко болезненный инфильтрат - в верхнем наружном квадранте, Увеличение подмышечных и лимф. узлов
2.Лечение.Антибиотикотерапия - широкого спектра ( оксациллин канамицин) или ампиокс или цефэлоспорины
Нужно провести бактериологическое исследование молока из пораженной железы с целью выявления возбудителе и определения его чувствител к аб Возможно использование антистафилококк плазмы , гамма глобулина
противоспалительная терапия, инфузионная терапия
Задача №58

Родильнице 30 лет. В анамнезе – одни срочные роды, четыре искусственных аборта, один самопроизвольный выкидыш.
На 4-е сутки после родов отмечено повышение температуры тела до 37,80С, тахикардия – 96 уд/мин.
Дно матки – на 13 см выше лона, матка чувствительна при пальпации. Лохии кровянистые, мутные, с запахом.
Живот мягкий, не вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, отток молока не нарушен.
Физиологические отправления в норме.
При УЗИ: размеры матки 135х100х92 мм. Полость матки расширена до 24 мм с неоднородным содержимым.

1. Какое осложнение послеродового периода можно предположить в данном случае?
2. Как Вы оцените состояние женщины?
3. Врачебная тактика.
1.Осложнение:Послеродовой эндометрит (на 4 сутки высота стояния дна матки 13 см, значит она не сократилась полностью и не опустилась ), температура матка чувствительна при пальпации и лохии кровянистые мутные, на узи неоднородное содержимое
2.Состояние: средне тяжёлое
3.Врачебная тактика :вакуум аспирация АБ терапия противовоспалительная и инфузионная

Задача №59

В отделение патологии беременных поступила женщина 31 года. Направлена врачом женской консультации. Жалоб не предъявляет.
Срок беременности – 15-16 недель.
Из анамнеза: настоящая беременность – пятая. Первые две беременности закончились родами (масса детей – 3800 г и 3950 г). Роды осложнились разрывами шейки матки и боковых стенок влагалища (производилось ушивание разрывов). Последующие две беременности завершились искусственными абортами.
На сроке 6-7 недель данной беременности проводилось лечение угрожающего выкидыша.
При осмотре: шейка матки длиной 1,5-2 см, наружный зев зияет. Цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Размеры матки соответствуют сроку последней менструации.

1. Диагноз и его обоснование.
2. Тактика лечения.
1.Диагноз:
Беременность 15-16 недель
ИЦН
На сроке 6-7 недели – угрожающий выкидыш
ОАГА: 2 искуственных аборта ( рыбцы от разрыва шейки матки и боковых стенок влагалища)
Паритет: 5 беременность, 2 беременность закончились родами. Последние осложнились разрывом шейки матки и боковых стенок влагалища
2.Обоснование:
Из анамнеза: разрыв шейки матки и боковых стенок влагалища, 2 искусственных аборта
3.Тактика лечения:
Акушерский пессарий или операции наложения П-образных швов на шейку матки.


Задача №60

В женскую консультацию обратилась женщина 31 года с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице. Срок беременности – 10 недель.
Из анамнеза: от беременности не предохранялась. Данная беременность – третья. 7 лет назад был произведен искусственный аборт на сроке 8-9 недель беременности. После аборта – дисфункция яичников (продолжительность менструального цикла от 20 до 35 дней). 2 года назад имел место самопроизвольный выкидыш в 10 недель беременности.
При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки увеличено до 18 недель беременности. Матка при пальпации возбудима. Выделения из влагалища – слизистые, в умеренном количестве.

1. Диагноз.
2. Тактика врача женской консультации.
3. Диагностические и лечебные мероприятия.
1) Диагноз: пузырный занос (трофобластическая болезнь)

Пузырный занос, так как:
- жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице
- шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца
- тело матки увеличено до 18 недель беременности, хотя срок беременности – 10 недель
- матка при пальпации возбудима


2) Тактика врача ЖК:
- диагностические мероприятия
- направление в стационар для последующего наблюдения и лечения

3) Диагностика:
- УЗИ: гомогенная мелкозернистая масса, двусторонние текалютеиновые кисты яичника, части плода (при частичном пузырном заносе)
- бета-ХГ – резкое увеличение его концентрации (>100 000 МЕ/л)
- двуручное и влагалищное исследование (увеличение матки, несоответствующее сроку беременности и тд)
Лечебные мероприятия:
1) Вакуум-аспирация содержимого матки
2) После лечения – контроль пациентов в течение 2 лет, так как высокий риск рецидива пузырного заноса и развития хориокарциномы:
1 - бета – ХГ (черезе 14 нед должен исчезнуть): каждые месяц: ---, каждые 3 мес: ---, каждые 6 мес: --- => лечение прошло успешно
2 – гинекологическое обследование и УЗИ (следят за уровнем уменьшения матки и текалютеиновых кист яичника)
3 – рентгенография ОГК через 4 и 8 нед (для определения наличия метастазов)
Задача №61

Повторнородящая 29 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью.
В анамнезе: три искусственных аборта, одни самопроизвольные роды, осложнившиеся эндометритом в послеродовом периоде.
Гинекологические анамнез: хронический сальпингоофорит.
Через 8 часов после поступления родила живую доношенную девочку массой 3100 г и ростом 50 см.
Через 25 мин – признаков отделения плаценты нет, кровотечения нет.
Состояние удовлетворительное, пульс – 84 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст.

1. Диагноз.
2. Что делать?
1.Диагноз: 3 период родов задержка отделения плаценты
2.Тактика : катетеризация мочевого пузыря
Введение окситоцина через 15 мин после изгнания плода
Ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом Если приращение, то экстирпация матки

Задача №62

В отделение патологии беременных поступила повторнородящая 40 лет
с диагнозом: «Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хроническая внутриутробная гипоксия плода».
В анамнезе: 15 лет назад – первые своевременные роды в головном предлежании, затем – четыре искусственных аборта по желанию женщины до 12 недель без осложнений.
При осмотре: рост – 165 см, масса тела – 70 кг, ОЖ – 90 см, ВДМ – 35 см. Показатели АД, крови и мочи – без патологии.
При УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует по параметрам фетометрии 36-37 неделям. Предполагаемая масса плода – 2600 г. При допплерометрии выявлены гемодинамические нарушения кровотока 1Б степени (систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины – 5,6 при норме – не более 3,0). Плацента расположена в дне матки, степень зрелости G – III. Маловодие.
При КТГ: признаки хронической внутриутробной гипоксии плода (снижение вариабельности базального ритма, отрицательный нестрессовый тест).
При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки плотная, отклонена кзади, длиной 2 см, цервикальный канал пропускает 1 палец до внутреннего зева. Через своды – определяется предлежащая головка плода, прижата ко входу в малый таз. Выделения из половых путей – светлые, слизистые.

1. Диагноз.
2. Тактика ведения беременной, сроки и методы родоразрешения.
1.Диагноз:Плацентарная недостаточность синдром задержки роста плода 2 степени!!
(16 нарушение кровотока и задержка роста на 2 недели )
2.Тактика: кесарево сечение


Задача №63

Первобеременная 25 лет поступила в родильный дом по направлению врача женской консультации в сроке беременности 34 недели. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь с 22 лет.
В первом триместре беременности перенесла ОРВИ. Второй триместр – без осложнений. С 27-й недели отмечена патологическая прибавка веса, в связи с чем проводила разгрузочные дни, с 29-й недели обнаружены следы белка в моче. В связи с повышением АД до 140/100 мм рт.ст. и прибавкой массы на 3 кг за последние 2 недели направлена в стационар.
Жалоб не предъявляет, АД – 130/100-130/90 мм рт.ст. Имеется пастозность стоп и голеней. Диурез адекватный. При исследовании глазного дна – ангиопатия сосудов сетчатки.
При УЗИ плод по размерам соответствует 32 неделям беременности, при допплерометрии обнаружено нарушение кровотока в системе матьплацента-плод 1А степени.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
1.Диагноз: Преэклампсия умеренная
Плацентарная недостаточность синдром задержки роста плода 1 степени
2.Тактика: ктг плода (оценить степень гипоксии )
Лечение преэклампсии: ограничение приема жидкости и поваренной соли
Отвары мочегонных трав-фитодиуретики
Антигипертензивные препараты: метилдопа
Миотропные спазмолитики: Дибазол папаверин ношпа
Блокаторы Са каналов нифидепин
Бетта АБ - Локрен
Агонисты центральных рецепторов клофелин
Сульфат магнезии
Дезагреганты
Антигипоксанты
Лечение плацентарной недостаточности
Сосудорасширяющие средства трентал
Средства расслаб тонус матки Инфузионная терапия
Усиление антиоксидантной защиты и оптимизация метаболических и обменных процессов - вит Актовегин
Задача №64

Повторнородящая 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, которая началась 4 часа назад. Первая половина беременности протекала без осложнений, во второй – дважды находилась на стационарном лечении по поводу нефропатии.
При поступлении: жалобы на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, пульс – 90 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. на обеих руках, имеются отеки голеней и стоп, в анализе мочи – белок 0,4 г/л. Размеры таза: 25-28-31-21. Окружность живота – 110 см, высота стояния дна матки – 38 см. положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 3 см, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
1. Диагноз: Повторнородящая, тяжелая преэклампсия
Положение продольное, головка прижата ко входу в малый таз
Поставлен на основании
1) анамнеза (наличие экстрагенитальной патологии нефропатия во втором триместре)
2) при исследования ( АД 150/90 мм рт ст, отеки голени и стоп, белок в моче 0,4 г/Л протеинурия)
Крупный плод (110см{окружность живота}*38см{высота стояния матки}=4180г)
2.Акушерская тактика: Кесарево сечение. Задача №65

Повторнобеременная 34 лет поступила в родильный дом 24-го мая в 1700 с регулярной родовой деятельностью. В семье бабушка и мама страдают гипертонической болезнью.
Последняя менструация – с 21-го августа. Первая беременность в возрасте 28 лет закончилась своевременными родами без осложнений.
С 12 недель настоящей беременности отмечала повышение АД до 140/90 мм рт.ст., по поводу чего принимала папазол. В последнее время женскую консультацию не посещала. Две недели назад появились отеки ног, одутловатость лица. 24-го мая начались схватки.
При поступлении: общее состояние средней тяжести. Жалуется на головную боль, шум в ушах. Пульс – 84 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 180/110 мм рт.ст. Имеются отеки лица, кистей рук, стоп, голеней, передней брюшной стенки. Мочеиспускание малыми порциями. В анализе мочи – белок 0,99 г/л. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 128 уд/ мин, приглушенное. Схватки по 35-40 сек через 4 мин, воды не изливались. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 4-5 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди, большой родничок – не достигается.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
1.Диагноз:Беременность 39 недель, первый период родов
Положение плода продольное, затылочное предлежание, передний вид 1 позиция
Преэклампсия тяжёлой степени
Поставлен на основании анамнеза ( АД 180/110 мм рт ст отеки лица, кистей рук, стоп, голеней передней брюшной стенки, белок в моче 0,99 г/Л протеинурия)
2.Акушерская тактика: Экстренное Кесарево сечение по медицинским показаниям т. к. Высокий риск развития приступа эклампсии в родах
Задача №66

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная 26 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, появившиеся дома в состоянии покоя.
Из анамнеза: соматически не отягощена. Настоящая беременность – третья. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами до 12 недель без осложнений. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в первом триместре, по поводу которой проводилось стационарное лечение на сроке 9-11 недель беременности. При УЗИ в 11 недель диагностировано предлежание хориона.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Пульс – 74 удара в минуту, АД
– 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей по размерам 29 неделям беременности. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима при пальпации, безболезненная. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, подвижный над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.
При УЗИ: размеры плода соответствуют 29 неделям беременности. Плацента располагается по передней стенке матки, переходит на внутренний зев, полностью перекрывая его. Вод – нормальное количество.

1. Ваш диагноз.
2. Тактика врача женской консультации.
3. Прогноз дальнейшего течения беременности.
4. Метод родоразрешения.
1.Диагноз Беременность 29 недель продольное положение, тазовое
Предлежание, предлежание плаценты (на основании УЗИ)
Другие осложнения: угроза прерывания в 1 триместре ОАГА: 2 искусственных аборта в анамнезе Не в родах
2.Тактика врача ЖК: проведение ультразвукового исследования, госпитализация на машине скорой помощи. Влагалищное исследование проводиться не должно т. к может спровоцировать непроизвольную наследственную отслойку плаценты В стационаре необходимо провести осмотр шейки матки при помощи зеркал при подготовленной операционный.
Если кровотечение продолжится и возникнет угроза жизни женщины то надо производить КС вне зависимости от срока беременности и жизнеспособности плода
3.Прогноз развития беременности благоприятный при иключении физических нагрузок, УЗ контроле развития плода
4.Метод родоразрешения: только кесарево сечение, так как имеются прямые показания (тазовое предлежание, угроза прерывания беременности, полное предлежание плаценты)
Задача №67

В родильный дом доставлена Первобеременная 24 лет с жалобами на боли в животе, слабость, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности – 38 недель.
Из анамнеза: соматически не отягощена. Во время беременности отмечает появление отеков стоп и голеней с 30-й недели, а также повышение АД до 140/90 мм рт.ст. с 32-й недели беременности. В анализах мочи периодически определялся белок (до 0,066 г/л). Общая прибавка массы тела составила 15 кг.
Два часа назад появилась тянущая боль в животе, которая постепенно нарастала. Появились кровянистые выделения из половых путей в небольшом количестве.
Объективно: состояние средней тяжести. Женщина в сознании, контактна. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Пульс – 95 уд/ мин, АД – 145/100 мм рт.ст. Голова не болит, зрение ясное. Отмечаются отеки стоп, голеней, передней брюшной стенки. Родовой деятельности нет. Тонус матки повышен, пальпация ее болезненная. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 100 уд/мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кзади, длиной 2,5 см, плотная. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища определяется головка плода, прижата ко входу в малый таз. Во влагалище – незначительное количество сгустков крови.

1. Диагноз.
2. Возможные осложнения.
3. Акушерская тактика.
1.Диагноз: Беременная 38 недель, Умеренная преэклампсия на основании анамнеза (отеки стоп и голеней, АД 140/90 мм рт ст, белок в моче до 0,066 г/Л) ПОНРП средней тяжести на основание жалоб (боль в животе и кровянистые выделения из половых путей )

Острая плацентарная недостаточность, гипоксия плода т.к. ( сердцебиение у плода 100 у л/ мин)

Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз
Незрелая шейка матки т.к. недостаточность, гипоксия плода т.к. ( сердцебиение у плода 100 у л/ мин)

Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз
Незрелая шейка матки т.к. Наружный зев пропускает кончик пальца

2.Осложнения: Антенатальная гибель плода Геморрагический шок, смерть матери

3.Тактика:ультразвуковое исследование для верификации диагноза экстренное Кесерево сечения

Задача №68

В родильном блоке находится повторнородящая 32 лет.
Продолжительность родов – 8 часов, безводный промежуток – 4 часа. Полное открытие шейки матки диагностировано 1 час назад.
Из анамнеза: первая беременность закончилась срочными родами через естественные родовые пути (родился мальчик массой 3400 г и ростом 51 см). роды протекали без осложнений.
Настоящая беременность протекала с явлениями водянки в третьем триместре.
Предполагаемая масса плода (по данным УЗИ) – 3900 г.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Женщина беспокойна, жалуется на болезненные схватки. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс – 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения; АД – 125/80 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-21 см.
Начались потуги по 50-60 сек через 1-2 мин, резко болезненные. Нижний маточный сегмент болезненный при пальпации, контракционное кольцо – на уровне пупка. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода вне схватки приглушено, 130 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева – полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода. Стреловидный шов в правом косом размере, большой родничок – слева, ближе к лону. В области большого угла большого родничка определяется выраженная родовая опухоль.

1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
1.Диагноз: Беременность 39-40 нед.
Головное предлежание (задний вид передне-головного предлежания, 2 позиция) Клинически узкий таз ( масса плода -3900г, смещение контракционного кольца – на уровне пупка)
Угрожающий разрыв матки (сильные резко болезненные схватки, контракционное кольцо – на уровне пупка, нижний маточный сегмент болезненный при пальпации, поведение роженицы – беспокойное)
2.Тактика:- прекращение потужной деятельности (прекращаем вести роды через ест.род.пут.)
- наркоз (общий)
- родоразрешение путем кесарева сечения
*после удаления плода и плаценты производим осмотр полости матки Задача №69

В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на задержку менструации до 6 недель, периодические тянущие боли в правой пахово-подвздошной области, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: соматически не отягощена, менструальная функция не нарушена. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает острый сальпингоофорит.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Пульс – 76 ударов в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в правой пахово-подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Влагалищное исследование: цианоз слизистой влагалища. Шейка матки сохранена. Из цервикального канала – скудные кровянистые выделения. Тракции за шейку матки болезненные, задний свод влагалища чувствительный при пальпации. Тело матки увеличено до 4-5 недель беременности, плотное, безболезненное. Справа от матки определяется округлое образование, болезненное при пальпации. Придатки слева не пальпируются, область их безболезненная.
При УЗИ: тело матки увеличено до 4-5 недель беременности. Плодного яйца в полости матки нет. Справа от матки определяется округлое образование, неоднородной эхогенности. Левые придатки без особенностей. Незначительное количество жидкости в брюшной полости.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
1.Диагноз: прерывание беременности по типу трубного аборта на сроке 4-5 недель.
ОАГА: острый сальпингоофорит Обоснование:
на основании влагалищного исследования :
цианоз слизистой влагалища. Шейка матки сохранена. Из цервикального канала – скудные кровянистые выделения. Тракции за шейку матки болезненные, задний свод влагалища чувствительный при пальпации. Тело матки увеличено до 4-5 недель беременности, плотное, безболезненное. Справа от матки определяется округлое образование, болезненное при пальпации. Придатки слева не пальпируются, область их безболезненная.
На узи: тело матки увеличено до 4-5 недель беременности. Плодного яйца в полости матки нет. Справа от матки определяется округлое образование, неоднородной эхогенности.

2.Врачебная тактика:
Лапаротомия с удалением маточной трубы, санации брюшной полости. Восстановление кровопотери с кровезаменителями: полиглюкин. Свежезамороженная плазма.


Задача №70

20-го сентября в гинекологическое отделение поступила пациентка 20 лет с жалобами на выраженную слабость, головокружение, острую боль в правой пахово-подвздошной области, иррадиирущую в прямую кишку.
Из анамнеза: соматически не отягощена. Менструации через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Дата последней нормальной менструации – 05 августа. Из гинекологических заболеваний отмечает перенесенный острый сальпингоофорит.
Два часа назад появилась острая боль в правой пахово-подвздошной области, слабость, головокружение.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Пульс – 100 ударов в минуту, АД – 90/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, резко болезненный в нижних отделах, больше справа. Там же определяется положительный симптом ЩеткинаБлюмберга.
При влагалищном исследовании: цианоз слизистой влагалища. Шейка матки сохранена. Тракции за шейку матки резко болезненны, отмечается выраженная болезненность заднего свода влагалища. Тело матки и придатки пропальпировать не удается из-за выраженной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Выделения из половых путей слизистые.

1. Диагноз.
2. Врачебная тактика.
1.Диагноз:
Трубная беременность 6-7 недель. Разрыв маточной трубы.
Трубная беременность 6 недель, разрыв маточной трубы, так как:
- жалобы на выраженную слабость, головокружение, острую боль в правой паховоподвздошной области, иррадиирущую в прямую кишку
- дата последней нормальной менструации – 5 августа, значит срок – 6-7 недель
- ОАГА (перенесенный острый сальпингоофорит)
- острая боль в правой пахово-подвздошной области, слабость, головокружение
- пульс – 100 ударов в минуту, АД – 90/50 мм рт. Ст
- живот умеренно вздут, резко болезненный в нижних отделах, больше справа
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота, больше справа
- цианоз слизистой влагалища
- тракции за шейку матки резко болезненны, отмечается выраженная болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»)
- тело матки и придатки пропальпировать не удается из-за выраженной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки

2.Тактика:
- лапаротомия и остановка кровотечения зажимами
- Cell-saver => реинфузия крови
- удаление маточной трубы
- инфузионная терапия (для восполнения кровопотери), препараты Fe, витамины






Зарегистрируйтесь на ontext.info для получения дополнительных возможностей по работе с сервисом.